集束化干预理念在食管癌肠内营养支持中的应用
徐达夫，田文泽，嵇建，胡忠吾
尤振兵，孙永建，郭伟
南京医科大学附属淮安第一医院
江苏省淮安市第一人民医院
目的：探讨集束化干预理念在食管癌围手术期肠内营养支持中的价值。
方法：收集2014年10月至2015年9月在本院行食管癌根治术的食管鳞癌患者226例，其中2015年4至9月共109例（研究组）围手术期运用集束化干预理念加强肠内营养支持；2014年10月至2015年3月共117例（对照组）围手术期按常规处理。
结果：两组患者实验室指标的营养状况对比显示术前两组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白相比，差异均无统计学意义（所有P＞0.05），术后第8天比较，白蛋白（38.2±3.5g/L比36.3±4.8g/L，P=0.001）、前白蛋白（126.7±52.8g/L比72.9±42.3g/L，P=0.001）、转铁蛋白（2.9±1.2g/L比2.1±1.6g/L，P=0.001），研究组均显著高于对照组；研究组和对照组并发症的发生率分别为11.01%（12/109）和21.37%（25/117），两组比较差异有统计学意义（χ²=4.422，P=0.035）；研究组术后排气时间（52.8±10.9h比58.7±14.3h，P=0.001）、拔除胸腔引流管时间（3.5±0.9d比4.8±1.3d，P=0.001）、术后住院时间（11.2±1.3d比12.1±1.5d，P=0.001）、住院总费用（3.7±0.4万元比3.9±0.5万元，P=0.004）均显著低于对照组。
结论：集束化干预理念在食管癌围手术期营养支持中的应用具有较大临床价值，可以明显改善患者的营养状况、降低并发症的发生率和改善患者临床结局。
通信作者：田文泽（tianwenze@qq.com）
原文参见：中华临床营养杂志. 2017;25(3):171-175.
随着循证医学理念的普及和医学技术的不断进步，美国医疗改善研究所（IHI）提出了集束化干预的理念。集束化干预是指能够集合一系列有循证基础的治疗及护理措施处理某种难治的临床疾患【1】，是提高医疗质量和患者结局的一种结构化方法【2】。其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，提高治疗及护理过程的有效性和可靠性【3】。大多数食管癌患者确诊时往往已伴有长期的进食困难，较多存在着严重的营养风险。而食管癌的手术由于时间长、范围广、创伤大更加消耗了机体的能力储备。因此，食管癌患者在围手术期恢复过程中尤其依赖于营养支持。已有研究证实，对有营养风险的患者给予积极的营养支持可以改善患者的临床结局【4】。但在传统的治疗过程中，对于肠内营养存在理论不足以及实践中缺乏有序、规范、合理的设施，使得患者往往存在一定的营养风险，可能会延迟康复。本研究应用集束化营养干预理念指导食管癌患者围手术期肠内营养支持的使用。
1 对象与方法
1.1 临床资料
选取2014年10月至2015年9月于本科行食管癌根治术的食管鳞癌患者共226例纳入研究，其中2015年4至9月本科采用集束化干预理念对共109例（研究组）食管癌患者围手术期肠内营养支持进行处理；而2014年10月至2015年3月共117例（对照组）围手术期按常规营养支持处理。该研究经院伦理委员会批准，所有患者及其家属同意并签署知情同意书。两组患者的基本资料相似（表1）。
表1 两组患者临床资料的比较（n）
1.2 营养干预方式
1.2.1 对照组
入院后行营养风险评估、常规营养支持宣教，手术前以软食为主；术中留置胃管、空肠营养管；术后24h后开始开放肠内营养支持，同时再次对患者及其家属进行肠内营养实施的指导，耐心讲解肠内营养的目的、方法、注意事项及可能出现的并发症，在营养设施过程中对于患者及其家属反映的一些与临床营养支持相关的并发症进行处理和解释。
1.2.2 研究组
采用集束化营养干预措施，成立由床位医生、病区助理、主管护师、临床营养科医师组成的干预小组，设定集束化干预策略，具体的处理措施如下。（1）提倡术前开始肠内营养支持：干预小组入院后采用主观全面评定法评估患者的营养风险，根据营养评估结果，个性化加强患者营养支持，对于评估正常患者术前2d正常进食同时辅以均衡全营养素360g加强营养储备；对于营养不良的患者加强经口肠内营养支持的同时联合肠外营养支持。（2）早期进行营养宣教：①入院对于营养支持的重要性、围手术期营养支持的方式等，采用书面、幻灯、示教相结合的方式进行宣教，务必使患者及家属对病情、治疗计划有充分的了解，提高患者战胜疾病的信心；②详细告知患者肠内营养的益处及重要性，肠内营养支持中可能会引起的咽喉部疼痛、胃肠道胀痛、肠痉挛和腹泻等不适，以及具体的处理措施如减慢肠内营养速度、保持营养液温度、更换肠内营养液或者及时通知干预小组，减轻患者的心理负担；③告知患者家属具体的营养支持准备，取得患者家属的信任与协助，如术后早期24h开放肠内营养，从每日100ml每4小时1次逐渐过渡到每日500ml每4小时1次，同时在营养搭配上予以辅导。（3）经鼻空肠营养管的有效放置及固定：手术中在食管胃吻合后将空肠营养管经鼻送入十二指肠屈氏韧带下方15cm左右，确保营养管无折返并固定牢固防止滑脱。（4）临床营养师的积极参与：①术后早期，干预团队中的临床营养师为患者制定个性化营养支持方案，保证患者术后的营养需求；②在临床营养师指导下，干预小组床位医师及护理成员持续跟踪、并积极辅导早期肠内营养的具体实施，积极对患者进行心理辅导，取得患者的理解和配合，消除恐惧心理，增强对治疗的依从性，同时让患者及家属共同参与实施【5】。（5）免疫微生态营养支持：干预组患者术后肠内营养液中联合加入双歧杆菌、乳杆菌和嗜热链球菌组成的益生菌制剂和谷氨酰胺，改善肠道菌群失调和增强免疫力。（6）空肠营养管的维护：空肠营养管的存在是早期肠内营养的前提，在营养设施过程中应做到营养管的维护，术后应立刻用一定压力的生理盐水冲洗管腔，防止营养管梗阻；每次给营养液前、后均应用30～50ml温开水脉冲式冲洗营养管，以确保营养管的通畅无阻，冲洗完后再将营养管封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。（7）积极预防和处理肠内营养并发症：①滴注营养液时，给患者取舒适的半卧位，床头应抬高30～45°；②营养液用输液泵匀速持续输入，速度控制在100～150ml/h，开始时速度宜慢，保持患者最适宜的输液速度，并用加热器持续保温；③避免营养液污染、变质，营养液应现配现用，同时保持调配容器的清洁、无菌，营养液输注完毕并冲洗营养管后，封闭营养管并用无菌敷料包裹，妥善固定；④早期下床活动，同时联合促进肠蠕动药物的使用，预防并减轻胃肠道不适。
1.3 观察指标
营养状况评估采用主观全面评定法（SGA）和实验室检查。SGA即通过对研究对象的病史回顾及有关体检评估患者的营养状况，包括体重变化、饮食变化、活动能力、营养相关疾病状态等，营养评估参照Deskey标准：A级为营养状态正常，B级为中度营养不良，C级为重度营养不良；实验室检查为入院当天和术后第8天分别抽取患者静脉血测量血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白。同时统计两组手术时间和临床结局指标，其中临床结局指标包括术后排气时间、拔除胸腔引流管时间、住院时间、住院总费用、术后并发症发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料按均数±标准差表示，两组间及组内比较采用t检验；多组间比较采用方差分析，计数资料比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 营养状况
研究组术前营养状况评定分别为A级76例、B级24例和C级9例，对照组术前营养状况分别为A级73例、B级29例、C级15例，差异无统计学意义（χ²=1.751，P=0.417）；研究组术后营养状况评定分别为A级52例、B级39例、C级18例，对照组术后营养状况分别为A级70例、B级39例和C级8例，差异有统计学意义（χ²=6.226，P=0.044）。两组患者实验室营养指标对比显示，术前两组血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白相比，差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后第8天比较，两组白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白差异均有统计学意义（P均=0.001），血红蛋白两组比较差异无统计学意义（P=0.068，表2）。
表2 两组患者营养指标的比较（±s，g/L）
注：Hb（血红蛋白）；ALB（白蛋白）；PA（前白蛋白）；TRF（转铁蛋白）
2.2 手术并发症
研究组发生肺部感染3例、心律失常5例、胸腔积液1例、腹泻2例、吻合口瘘1例，对照组发生肺部感染7例、心律失常5例、心力衰竭2例、切口感染2例、胸腔积液4例、吻合口瘘3例、腹泻3例。研究组和对照组并发症的发生率分别为11.01%（12/109）和21.37%（25/117），两组比较差异有统计学意义（χ²=4.422，P=0.035）。两组患者均治愈出院。
2.3 临床结局
研究组术后排气时间、术后拔除胸腔引流管时间、术后住院时间和住院总费用均低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），手术时间差异无统计学意义（P=0.062，表3）。
表3 两组患者临床指标的比较（±s）
3 讨论
随着对肠道在外科创伤应激中的中心地位及对肠道屏障功能的认识，肠内营养被认为是外科营养的首选途径【6】。而有效的肠内营养可维护肠屏障的完整性，也是食管癌术后康复的关键之一【7】。2009年美国危重症协会和肠内肠外营养协会的指南对肠内营养喂养目标给予了明确的推荐，至少达到50%～65%的目标热量，才可发挥其维护肠黏膜屏障功能和改善结局作用【8】。而在临床早期肠内营养的实际应用中，常遇到由于医护宣教不足、患者家属准备不充分、长期鼻饲营养导致患者出现厌烦心理以及肠道耐受性差等使肠内营养支持未得到充分实施，肠内营养达标率较低，进而影响到食管癌患者术后的早期康复。而集束化方案是一组干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，而且其共同实施比单独执行更能改善患者结局【1】。一个集束一般包含3～6个元素，每个元素都是具体的、可操作的，并被广泛认可的。
食管癌患者诊断明确时大多存在着营养风险，而术后创伤应激、组织修复等更亟需营养。传统的治疗过程中由于患者及其家属及早手术的迫切心理和临床医师对于术前营养的意识不足，使得多数患者在存有营养不良的风险前提下手术，不利于患者术后的康复。而研究也证实，加强食管癌患者术前营养支持可以改善结局【4,9】。同时目前肠内营养的热点集中在维持肠道功能，而研究也证实早期肠内营养可以供给机体营养物质、避免肠道菌群失调、维持肠道屏障等功能，而通过添加肠道益生菌及免疫制剂等有益于临床结局【7】。因此，本研究通过集束化的策略总结并纳入了传统肠内营养支持中常见的肠内营养宣教、经鼻空肠营养管的放置、营养管的维护、积极预防和处理肠内营养并发症等措施。同时还根据临床问题、追寻既往文献中的有利证据等，将术前营养支持、临床营养师的指导和免疫微生态营养支持等方法统一运用到本研究中。
本研究结果提示，集束化营养干预措施能够明显改善患者营养状况，其中研究组营养状况评分和白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究应用集束化干预理念，将食管癌术后早期肠内营养的具体实施过程细化到多个元素并集合而成一个元素包，在实际应用中具有明确的时间性、目标性和序贯性，同时联合临床营养师的指导、增加肠道益生菌等，使得肠内营养能够得到有效、充分的应用。而通过肠内营养的充分实施可以明显地改善患者术后的营养状况，有利于康复。本研究显示，通过集束化干预措施的实施，患者营养状况的改善明显体现在术后并发症的减少和临床结局的改善，其中研究组并发症的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而术后排气时间、拔管时间、住院时间和住院总费用等也明显减低（P＜0.05）。临床研究也已证实，早期肠内营养的实施可改善食管癌患者的近期生活质量，减轻患者的经济负担，并能减少手术相关并发症【10,11】。本研究通过营养状况的改善，可以使得机体能够有充足的能量参与组织修复、增加患者的免疫力抵抗外界的侵袭，进而促进患者的康复和改善患者的临床结局，如导致并发症的减少、出院时间的缩短和总住院费用的降低。
集束化干预理念比传统的医疗护理观念更有针对性和目的性，对医护人员提出了更高的要求，使得临床操作流程的执行更加严格、精准、规范，而不是间断地执行或只执行其中的某一项。而食管癌围手术期肠内营养支持的实施又具有任务重、操作繁、时间长、突发情况多等特点，因此，通过集束化干预理念的临床应用，将多个循证医学支持的元素有机组合在一起，能够有效提高肠内营养的达标率，进而明显改善患者的营养状况和临床结局，最终使得患者受益。
参考文献
Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al. Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(5):243-248. DOI: 10.1016/S1553-7250(05)31031-2
Crocker C, Kinnear W. Weaning from ventilation: does a care bundle approach work？. Intensive Crit Care Nurs. 2008;24(3):180-186. DOI: 10.1016/j.iccn.2007.11.003
Lachman P, Yuen S. Using care bundles to prevent infection in neonatal and paediatric ICUs. Curr Opin Infect Dis. 2009;22(3):224-228. DOI: 10.1097/QCO.0b013e3283297b68
程庚哲, 林东来, 揭彬, 等. 营养支持对有营养风险患者临床结局的影响：巴尔的摩和北京教学医院多中心前瞻性队列研究. 中华临床营养杂志. 2013;21(1):49-52. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2013.01.011
褚旭英, 王辛. 150例食管癌根治术病人术后早期肠内营养支持的护理. 全科护理. 2012;10(13):1191-1192. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4748.2012.013.028
罗俊生. 肠内营养-外科临床营养支持的首选途径. 中国保健营养：上旬刊. 2003;23(2):171-172. DOI: 10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.01.108
陈克能. 重视食管癌围手术期肠道黏膜屏障的保护. 中华胃肠外科杂志. 2011;14(9):671-673. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2011.09.004
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically III patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316. DOI: 10.1177/0148607109335234
汪进益, 洪暄, 陈国涵, 等. 基于营养风险筛查的快速康复外科在食管癌围术期的应用. 中华临床营养杂志. 2014;22(4):204-208. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2014.04.003
陈桂明, 徐达夫, 尤振兵, 等. 早期肠内营养对食管癌患者术后近期生活质量和临床结局的影响. 中华临床营养杂志. 2014;22(2):115-117. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2014.02.010
何吉, 尤振兵, 田文泽, 等. 食管癌患者术后早期肠内营养对术后近期生存质量的影响. 中华全科医师杂志. 2014;13(9):780-782. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.09.021