老年人急腹症术后营养支持疗法
王培戈，吴昌亮
青岛大学附属医院普通外科诊疗中心
急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床表现，最常见的是急性腹痛。可分为以下七类：炎症性腹痛；脏器穿孔性腹痛；梗阻性腹痛；出血性腹痛；缺血性腹痛；损伤性腹痛；功能紊乱或其他。随着我国人口平均寿命的延长，老年急腹症患者在住院患者中比例越来越大。老年人（世界卫生组织定义：65岁以上为老年人）在基础代谢、生理、心理及社会经济因素的影响下容易罹患营养不良。2012年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组（简称老年学组）组织的全国老年住院患者的营养调查（MNA-SF）结果显示，具有营养不良风险的比例的老年患者达49.70%，已发生营养不良为14.67%，高营养不良发生率及其带来的问题应引起我们的重视。
通讯作者：王培戈，wpgzyz@163.com
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;5(24):257-259.
1 急腹症患者营养不良及其危害
判断患者有无营养不良主要依据营养评定。目前筛查营养风险主要使用营养风险筛查2002（NRS2002）方法进行，并结合体重、体重指数、去脂体重指数、上臂肌围、淋巴细胞数和血浆蛋白水平等指标进行营养不足的评估【1】，但每一项指标侧重点不同，都不能全面客观地反映患者的实际营养状况，有时甚至会掩盖营养不良的存在。营养风险与营养评定有所不同，即使没有明显的营养不良，如果预计手术前后患者禁食时间>7d，或>10d摄食量达不到每日推荐量的60%，表明患者有营养风险，条件允许应立即给予营养支持【2】，急腹症患者术前条件不允许营养支持者则更加应该重视术后营养。术后营养支持的指征，除营养评定参数外，手术创伤重，术后不能进食的时间将超过5d，出现高代谢的并发症等，都应考虑给予营养支持【3】。
营养不良不仅损害机体的生理功能、降低机体的免疫功能，而且还会增加手术并发症的发生率和死亡率，延长住院时间，增加住院费用，影响患者的结局【4-5】。但是急腹症术前给予医务工作者纠正营养不良时间有限，部分急腹症患者合并脓毒症休克或是失血性休克，术前最主要的工作在于液体复苏、抗菌药物及时应用、维持生命体征平稳，有观点认为对紧急手术或预定48h内手术的急症患者，无需考虑术前营养支持【5】。这就使得术前合并营养不良老年人急腹症患者术后营养就显得尤为重要。
2 如何进行术后营养
对于急腹症患者手术时机不容耽误，在诊断明确前提下手术易尽早。由于麻醉和手术创伤导致的应激，术中和术后当天均不应给予各种形式的营养支持，以补充晶胶体为主。但手术中应根据患者自身的营养状况、创伤及疾病的严重程度、手术后吻合口瘘危险程度，在手术过程中遵循损伤控制外科的原则下，如果患者存在营养风险，应在处理外科急症的同时为术后营养支持创造条件：建立肠内营养途径如胃、空肠造口和回、结肠造口，以便于术后进行肠内营养【6-7】。大部分急腹症患者术中需要静脉通路通畅补液，术后可能需要长时间肠外营养，且老年人因为心肺功能需要监测液体入量，因此方便的情况下术中可建议麻醉医师行深静脉置管，既方便术后长期肠外营养，也方便了术后监测中心静脉压，更加合理补液，但术后导管感染发生率随之升高。
术后合理的营养支持能改善老年人外科急腹症患者的营养状况，保护肠屏障功能，减少肠道细菌移位，维持脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，加速患者的康复，减少住院时间，从而降低老年人外科急腹症的术后并发症和病死率。开始营养支持的时间尚有争论。多数学者认为，外科术后多器官功能障碍综合征患者呼吸、循环、内环境均不稳定，同时肠道功能受到抑制，此时应该着重于晶体、胶体输注，维持患者电解质酸碱平衡。过早应用营养制剂将加重机体的代谢紊乱和消化道负荷，不利于生理功能的恢复，更无助于实现治疗目的。因此营养支持应在高应激状态得到初步控制，生命体征和内环境趋于稳定时进行，术后营养支持在手术后24h即可开始。老年人术后早期进行肠外营养，容易调节水电解质平衡，使老年患者在术后早期处于一个相对的平稳期【8】。老年人外科急腹症术后营养的原则应该是先肠外后肠内，先半量后全量，阶段性营养支持，循序渐进，逐步过渡，必要时肠内肠外营养同时进行。少数急腹症如胆囊炎、阑尾炎等疾病腹腔镜手术时间短，对机体应激反应轻，生命体征内环境平稳，胃肠道功能良好的患者可不经过肠外营养直接开始肠内营养，甚至直接开始经口营养补充。
肠内营养好处众所周知，围手术期营养支持首选肠内营养。黎介寿院士也认为肠内营养是外科临床营养支持的首选途径，在“当胃肠道有功能，且能安全应用时，使用它”这一共识中强调了安全应用的要求。因此能否安全使用是首要考虑的问题。但是由于手术创伤，麻醉药物影响，手术后早期胃肠功能未恢复，或是存在较高吻合口瘘风险，暂时不能应用肠内营养。此时术后早期应以肠外营养为主，逐步过渡到肠内营养。
2.1 肠外营养
用于肠外营养的能源物质主要是葡萄糖和脂肪乳剂。葡萄糖制剂的节氮效应早已肯定，是临床应用最多的能源物质。但术后多器官功能障碍综合征患者多合并有糖代谢异常，此时经静脉补给的葡萄糖不仅可能导致高血糖，还可能因过剩而转化为脂肪，沉积在肝内加重肝功能损害。因此，可用脂肪乳剂提供部分能量，避免单一代谢途径的超负荷运转。每日葡萄糖供给以不多于150～200g为宜，输注速度应<4mg/kg/min，同时合用胰岛素以促进葡萄糖的氧化供能。此外，还应严密监测血糖水平以避免发生高血糖。肠外营养液的应用最好采用“全合一”输液系统，即在无菌条件下将每日所需肠外营养成分（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素和微量元素）混合在一个输液袋中经一根管道输注。其优点是输入方便、易于管理，更符合生理及代谢模式，营养物质能得到更好的吸收和利用，并发症更少、安全性更高，缺点是不能及时对已加入的营养素进行调整【10】。有条件的医院也可以在专门的静配中心完成肠外营养制剂的配制，这在容量，能量以及营养物质的增减方面更加灵活，可以根据患者的实际情况合理增减。
在老年患者的全肠外营养中，应考虑到老年人在营养物质的需要和代谢方面，有别于中青年人，除了对水的需求降低外（容易心衰），葡萄糖的耐量也明显降低（容易发生高血糖），尤其是创伤和感染等应激状态下，葡萄糖的利用会发生明显障碍，即使补充外源性胰岛素，葡萄糖的利用仍会受到干扰【11】。因此，术后早期应适当减少葡萄糖的用量。老年人血中脂蛋白酶和核糖蛋白脂肪酶的活性降低，脂肪的廓清能力也较中青年人降低。因此，脂肪乳剂的用量也应相应减少。老年患者的全肠外营养宜采用低糖、低脂的原则，总热量不宜超过30kcal/kg/d，脂肪所提供的热量以不超过总热量的40%为宜，氨基酸应根据不同疾病选择，常用平衡氨基酸，但伴有肝病或肾功能不全的患者，则选用肝病用氨基酸或肾用氨基酸。有研究证明重症患者最佳热卡供应量是80%～90%实际测得能量消耗值【12】。
但是全肠外营养营养时间过长，可导致肠黏膜萎缩和肠道功能异常，并损伤免疫系统【13】，可使肠源性感染率增加。而全肠内营养则能弥补全肠外营养之不足。尽快由全肠外营养过度到全肠内营养，以维持肠道结构和功能，预防肠源性感染。现今肠外营养制剂的进步，可显著降低肠外营养的不良反应，如橄榄油脂肪乳和结构脂肪乳可避免大豆脂肪乳的促炎反应。ω-3脂肪酸应用于腹部脓毒症患者的肠外营养，可以改善患者营养状况，减少炎症介质的释放、减轻炎症反应、增强免疫力，缩短ICU住院时间，是一种有效的免疫调理营养素。谷氨酰胺在危重症患者中的应用对黏膜屏障明显受损的梗阻肠管，具有机制上的正性作用。有条件的医院还可以在患者肠外营养制剂中根据情况添加免疫营养素包括精氨酸、核苷酸和抗氧化及维生素等。通过补充具有免疫调理作用的营养素，可有效改善患者的营养状况、调节免疫功能、减轻机体炎症反应，对于最终结局有积极作用【14】。
2.2 肠内营养
应用全肠外营养的最终目的，是对患者进行有力支持，让其度过难关后尽快能接受肠内营养，当然这将是一个需要耐心和循序渐进的过程，老年患者常因为肠道功能的减退，术后小肠蠕动恢复延缓，肛门排气往往推迟。理论上讲，如果患者胃肠功能良好，肠内营养应是首选的营养支持途径【10】。肠内营养符合生理、简单易用、价格便宜，在维护肠道黏膜屏障功能、促进组织愈合、降低感染并发症具有优势，而且对于部分需要二次手术的急腹症患者肠内营养在减轻肠粘连方面具有正性作用。大手术后肠内营养已成共识。肠梗阻等急症患者肠内容物较长时间积聚肠腔，细菌过度生长，细菌和内毒素移位增多，梗阻解除后，及早恢复肠内营养对肠道以及全身康复、预防并发症具有重要意义；重症胰腺炎患者待生命体征平稳后今早置鼻肠管恢复肠内营养，减少肠源性细菌感染；消化道瘘患者创造条件越过瘘口今早开始肠内营养，必要时消化液回输。
肠内营养可口服和管饲给予，对老年住院患者管饲是重要的肠内营养方法。管饲的优势是可以越过有问题的消化道，再就是管饲肠内营养物质可以更匀速的进入消化道。肠内营养的管饲途径分为两类；一是无创置管技术，主要是指鼻胃管鼻肠管；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创内镜下胃造口术和外科手术下的各类造口技术。
通常，肠内营养应该注意肠内营养制剂的三度（浓度，温度，输注速度），初期患者建议使用带加热功能的喂食泵，可以恒温匀速的肠内营养。肠内营养制剂开始首选预消化的短肽类产品，如短肽型（SP）肠内营养混悬液，原液或稀释后导管注入，泵速为20ml/h起步（甚至更低），逐渐加速，患者适应后可逐步过渡到整蛋白型肠内营养制剂（非要素型），如整蛋白纤维型（TPF）肠内营养混悬液。一旦出现腹痛、腹胀或呕吐，无论与肠内营养有无关系均应暂停观察以保安全。输入体内的营养液温度以接近体温（37℃）为宜，也可视患者喜好而定，但不宜过冷或过热。胃内输注时，患者应取头高30～40°卧位，以减少误吸发生率。如果喂养管在十二指肠，患者应取右侧卧位或仰卧位，以有利于抽吸液体。当肠内营养无法满足机体需要的时候，需要部分营养物质和能量由肠内营养供给，部分能量和氨基酸通过肠外营养补充的营养支持称之为补充性肠外营养【15】。
目前肠内营养制剂一般分为氨基酸型、短肽型肠内营养制剂（要素型）和整蛋白型肠内营养制剂（非要素型）。要素型肠内营养制剂，主要特点是无需消化或稍加消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。用于肠功能严重障碍或肠功能不全、不能耐受整蛋白肠内营养制剂的患者。非要素型肠内营养制剂，渗透压接近等渗，主要特点是蛋白质结构完整、低渣、口感较好、渗透压较低、刺激肠功能代偿的作用较强。适用于消化吸收功能正常或接近正常的患者，如各种病情危重有消化功能但不能正常进食的患者等。
3 总结
总之，随着老龄化社会的到来，老年人急腹症患者越来越多，甚至经常遇见一些长寿老人急腹症患者。老年人由于自身特点，术前多伴有营养不良或营养不良风险，急腹症术前准备时间短，术后营养格外重要。老年人在营养物质的需要和代谢方面，有别于中青年人，肠外营养应该低热，低糖，低脂，应始于高应激状态得到初步控制，生命体征和内环境趋于稳定时，术后营养支持在手术后24h方可开始，补充能量的同时注意液体总量控制。应用肠外营养的最终目的，是对患者进行有力支持，让其度过难关后尽快能接受肠内营养。不同患者营养肠内肠外营养品种和用量各有不同，应该遵循个体化循序渐进的原则。先肠外后肠内，先不足后全量，必要时肠外肠内营养同时进行，序贯性阶段性营养是老年人急腹症术后营养的理想方法。
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