【以案说医】林毅：乳腺癌术后上肢红肿热痛，清热消肿之余不忘活血通络
▲林毅 首届“全国名中医”，“桂派中医大师”，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖”。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
主诉：左乳癌术后23年，左上肢红肿疼痛伴发热9天。
病史：患者于1985年在外院行左乳腺癌手术治疗（具体术式及术后病理报告不详），术后未行化疗，共行25次放疗，当时无左上肢淋巴水肿。1994年患者在无明显诱因下始出现左上肢肿胀（具体臂围不详），曾在外院行物理治疗，疗效欠佳，后未予进一步系统治疗。2008年8月7日患者不慎扎破患肢手指，2天后出现左上肢肿胀加重，红热疼痛，伴恶寒发热，遂至我科就诊。
二诊：2008年8月23日
症见：治疗3天后体温逐渐恢复正常，左上肢红肿热痛明显减轻，现无发热，纳眠可，大便稍干结，小便调，无口干口苦。舌红，苔白，脉弦。
检查：体温36.8℃，左上肢Ⅲ度凹陷性水肿，左上臂较右臂粗10cm，左前臂较右前臂粗7cm，皮肤稍红，扪之肤温较对侧稍升高。
辅助检查：血常规正常。
治法：利湿消肿，清热解毒
方药：（1）乳癌消肿汤合当归芍药散加减：忍冬藤30g，败酱草15g，桑枝15g，木瓜15g，威灵仙15g，姜黄15g，海桐皮15g，赤芍15g，当归10g，川芎15g，薏苡仁30g，蛇舌草30g。7剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
（2）外治同前。
三诊：2008年8月30日
症见：患者左上肢红肿较前进一步减轻，热痛消退，无恶寒发热，纳眠可，二便调，无口干口苦。舌淡暗，苔白，边齿印，舌下络脉青紫，脉弦。
检查：左上肢Ⅱ度凹陷性水肿，左上臂较右臂粗6cm，左前臂较右前臂粗4cm，皮肤不红，肤温正常。
证型：脾虚水泛
治法：益气健脾，利湿消肿
方药：热象不显，在上方基础上去蛇舌草，加用党参20g，白术15g。14剂，日一剂，水煎二次，日服二次。
外治予四子散药包热敷左上肢，同时予林老水肿经验方煲水熏洗。
经过治疗2周，患者左上肢红肿明显消退，左上肢Ⅰ度水肿，左上臂较右上臂粗3cm，左前臂较右前臂粗2cm，肤色、肤温正常。自觉左上肢较前明显轻便灵活，活动可。
乳腺癌上肢淋巴水肿西医治疗效果欠佳，中医治疗有其独到之处。林老提倡辨肿先当辨清阴阳，认为若无红肿则为“阴肿”，主张内治以益气活血、祛湿利水消肿；若伴有红肿，林老认为此为“阳肿”，主张内治以清热解毒、凉血活血为法。在治疗方面尤其重视外治法的运用。对于“阴肿”常外用四子散药包热敷和水肿方熏洗温经通络，散寒消肿；对于“阳肿”则外用加味金黄散水蜜外敷以清热解毒消肿。
患者至我科就诊治疗三周后左上肢红热痛消退、肿胀明显减轻，1个多月后左上肢水肿减轻至Ⅰ度，自觉患肢较前轻便灵活，活动可，效果满意。
（本案编写：徐飚 朱华宇）