（学习笔记）认识柴胡桂枝汤2
刘渡舟医案：
（1）鼻渊案：钟某，男，21岁。患慢性鼻窦炎5年，每因外感而诱发，发则头痛；流涕黄浊而腥臭（也可以对病用方！）。此次发病已2周，饮食及二便皆正常，但恶风寒。舌质淡，舌苔白，脉弦。《素问-气厥篇》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”，恶风寒者，营卫不和之故。处方柴胡桂枝汤，诉说服药后覆被须臾，即周身微有汗出，每次服药皆如此，三剂服尽，则头痛、浊涕霍然大减。5年来服各种中西药都没有这样好的效果。因于上方内加黄连3克续服三剂而愈。
（2）皮肤发凉案：刘渡舟医案：李某，女，48岁。所患之证颇奇，周身酸疼时，皮肤有如涂清凉油一般发凉透肤，伴胃脘发胀，进食后更甚。心悸，大便干。舌红，舌苔白。柴胡桂枝汤加全瓜蒌30克，服药后腹中作响，矢气甚多，共进六剂，皮肤发凉及胃胀悉除。
（3）太阳 少阴 厥阴合病案：张某，女，59岁。素有风湿性心脏病。初冬外感：
1恶寒发热，头痛无汗-----太阳
2胸胁苦满-----少阳
3心悸，不时有气从心下上冲咽喉，则烦悸不宁-----厥阴阳浮 风动。
处方：柴胡12 黄芩6 法半夏10 生姜10 党参10 大枣5枚 炙甘草6；桂枝12。三剂诸证皆安。
（4）杂病案：姚某，女32岁，工人，1998年6月12日初诊。因家事不顺生气患肋间神经痛、胃痛，7年余更医数十，吃药无效，曾经注射维生素类药、营养神经类药物 ，经三个疗程，症状依然。刻诊：
1太阳-------？
2少阳：
两边肋间神经痛-------柴胡、香附、郁金、川楝子、元胡、白芍、生麦芽
口苦 烦渴，舌红，舌苔黄，脉数---------黄芩
3阳明里热-------？
阳明胃实-------胃脘闷胀 隐疼不适：炒枳实
阳明肠实-------便秘：大黄 瓜蒌仁。
1剂后左右肋间疼痛明显减轻，胃脘不适缓解，诸症减轻，再按原方继服5剂，余症消失，半年后随访，诸症未见复发。
柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，既具小柴胡汤解郁利枢之功，又兼桂枝汤调和营卫，调理气血阴阳之能。临床上多用于以下几种病证：1少阳病与太阳病同时并见，即恶寒发热，肢节烦疼+胸胁苦满，用本方治疗效果甚佳；2肝气窜证，发病特点是患者自觉有一股气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处，则觉疼痛或胀满，用本方有特效；3本方去人参、大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化等，出现胁痛如针刺，面色黧黑，舌质紫暗或有瘀斑等证，坚持久服，常有良效。
柴胡桂枝汤应用范围广，在内、妇、儿、皮肤、五官科均常用。其中以治疗内科病为最多，内科病中又以消化系统疾病最常用。消化系统疾病共计291例，占总病例数的56.67%。 其中又以胃脘痛、胃炎最常用，亦可见于肝胆疾患、胰腺炎等。
柴胡桂枝汤主症出现频次：
症状特点 频次 症状特点 频次
腹痛 232 周期性发作 51
胸胁苦满 204 汗出 43
乏力 130 烦躁 41
发热 117 胸闷、胸痛 27
恶寒（风）107 恶心欲吐（呕吐） 16
身痛 91 大便干 12
口苦 91 瘦弱体质 10
食欲不振 85 情志不畅 9
头痛 51 失眠 7
经过比较分析发现古今医家在选择应用柴胡桂枝汤时，均以：
1恶寒、发热、汗出；头痛、身痛；
2胸胁苦满+心烦+恶心、纳呆。
为应用指征。本方虽应用广泛，病见各科，但除见本病主要症状外，均会兼见柴胡桂枝汤之必见方证。其中腹痛症状最为常见，符合《金匮要略》治疗“心腹卒中痛”的描述。《伤寒论》原文所述症状，后世应用中均较常出现，惟独“心下支结”一症，很少有病例中述及。笔者以为心下即指胸胁 胃脘部位，支结是支撑胀满的感觉，与胸胁苦满相类似。后世应用很少提及这个症状，并非这个症状出现的少，而是被胸胁苦满所笼统代替了。其他一些症状如发热、恶寒、汗出、头痛、恶心欲吐等既可出现在柴胡汤证中，又可出现在桂枝汤证中。另外，从医家们的描述来看，患者多数营养状况一般或偏于瘦弱，部分患者情志不畅或者烦躁、失眠，有些会有周期性发作的规律。
柴胡桂枝汤在临床比较常用，原为太阳、少阳合病而设，后世应用却不止于此。很多疾病并无太少合病的表现，但出现了柴胡桂枝汤的症状，应用本方仍可获得良好效果。因此，准确把握柴胡桂枝汤的汤证较局限于病机理论更为符合临床应用的要求。
江苏省儿科名医王益谦老先生认为，一切外感热病，如果出现寒热稽留不退，或发热约4-5天，先是日晡恶寒，渐渐发热，有时发热至39度左右，待天明方热退。有轻微口渴，舌苔白或薄黄，脉浮或弦者，皆可用本方进行治疗。尤其是开始发热即静点抗菌素、激素，热退复发热者，必用此方。王老提出运用此方的辨证特点：一 无器质病变；二 检验无明显血象变化；三 是发热之前有恶寒，说明表邪未解，太阳仍有问题，提示为太少合病；四 有胃 肠不适表现，舌苔厚腻，胃脘不适；五 体弱易反复外感，且静点西药不愈者。
运用本方须注意的是：1病在太阳，发热、头疼、身痛、无汗，但未见少阳症状者，不能用本方；2表现为单纯的 典型的阳明里热者，见发热 口渴 烦躁，舌面干燥，脉滑数大者，不能用本方；
王老体会：病在表 里之间者皆可用本方。发热之前有恶寒，说明病邪尚未离开太阳，古人言：“有一份恶寒，就有一份表证”，正可借此方透邪外达，不必拘于日数长短久近，但见一证便是。