直肠癌根治术的血管处理，就像「小辫子」一样难剪！

这事要从清朝末年说起，由于西方思维的进入，慢慢一些青年学者开始西化，不仅仅所学所得，甚至包括着装和头型。西方先进的科学和清朝末年的迂腐形成了鲜明的对比，而最直接的表现就是外形的差别，除了金发碧眼和我们黄皮肤不一样，还有一个更明显的特征，那就是辫子！

现在想想一个大男人留个大辫子是挺不舒服的，但是那个时代想要把你的辫子剪去，却如同要把你的命剪去一样！

时间翻过了一个多世纪，那段不堪的历史已经一去不复返了，但是对新时代的胃肠外科医生来说，我们应该时刻鞭策自己不要忘记历史，因为有个「小辫子」更加重要，因为这个小辫子的形状和位置也关乎预后甚至生死！

通常做一台直肠癌根治术的时候，初始阶段的血管处理和 253 淋巴结清扫，对于初学者来说会是一个难题，随着技术的积累和进步，渐渐发现直肠手术的难点应该还是盆腔狭窄空间的把握，毕竟在这方寸之间，刀起刀落关乎病人的根治性和术后的生存质量。

学习曲线这东西每个人都需要经历，抛去自然规律一蹴而就的神级大师并不多，基本上我们从外科医生的视频截图秀也可以看出来这样的进程，初始阶段特别在意一根根的血管，而后开始关注手术质量的膜解剖。

不过修剪小辫子却很少被秀出来，好多人觉得这是手术的细枝末节了，可以腔镜下修剪或是提出来辅助切口外修剪，但有时候危机就在我们觉得已经成功的瞬间发生了！

如同一个世纪前剪辫子的运动一样，突然之间一切都变了，成功转型的会是一个帅帅的、酷酷的形状，而那些失败的则是咔嚓一刀直接离断。

惨痛的结局是这一刀之下的肠管都废了，实际上我们需要的只是肿瘤近段 10 cm 即可，而这一刀可能会造成 15 甚至 20 cm 的有效肠管没有了血运，发现了还好，用这样无血运或是欠血运的肠管吻合，结局必定是灾难性的，大段肠管坏死的漏会直接危及生命，即使是幸运没漏，肠管慢慢坏死也会导致一段无活性无功能的铅管残留体内。

所以，裁剪小辫子绝对不是细枝末节，需要我们加倍小心。目前国内好多医生喜欢做保留左结肠血管的手术，这样可以改善吻合区域的血运，避免 Riolan 血管弓的缺失造成近段肠管血运障碍，但是目前还没有证据证实与根部离断相比有改善吻合口漏发生的作用，这里我们不讨论保留 LCA 的利弊，我个人是一直做根部离断的，目前为止并没见到 Riolan 血管弓缺失引起的肠管缺血坏死，不过每次远端肠管出现血运障碍都可以找到原因。

有学者提出 IMV 关键三角，该三角由 IMV、胰腺下缘、LCA 构成，三角区内可能存在边缘动脉弓，这个才是问题的关键，尤其一些乙状结肠特别长的病人，这个区域更要倍加小心！

图源：作者提供

对于这类的病人，个人建议初学者还是选择保留左结肠血管比较安全，或是低位直肠直接在直肠上动脉水平离断也可，因为这样可以避开 IMV 三角区这个陷阱，已经有大量的文献证实低位直肠癌 253 淋巴结转移率很低，我也不知道都是谁写的，结局是我们每次组稿这样的文章都被拒之门外，辛辛苦苦取了好久的 253 淋巴结，却被告知 「bullshit」，相信好多人都有这样的经历吧。

不过处理 IMV 要谨慎，不要大块结扎，胰腺下缘区域 IMV 相对独立，这个区域离断安全性较大，但是向尾侧裁剪的过程也需要警惕。尤其是看到 LCA 与 IMV 并行的时候更要小心，一定要检查降结肠边缘的血管弓再行处理，一旦不小心误伤了，要绝不迟疑的游离脾曲，不要对边缘弓损伤的肠管抱有任何幻想！

还有一种是北方胖子特有的弊端，血管断完了，TME 也做得不错，打算辅助切口取出标本开始吻合了，却发现辅助切口太小了，有觉得是微创手术，不忍心延长刀口，只能勉强连拉带拽的取出来，这个过程特别容易撕破脆弱的边缘弓，有时候发现肿瘤很快就出来了，但是系膜出不来，太肥了，一个肠脂垂都够炒一盘的！

我们时刻需要保持清醒的头脑，肿瘤治疗的首要目的是根除肿瘤，而不是那个刀口，长 1 cm 短 1 cm 比之撕破边缘弓，后续游离胖子脾曲的过程相信不用我说都能想象，绝对是灾难性的吧！那肥肥的大网膜肯定会在脾曲周围做到你哭。

说了一大堆，原则只有一个，游离需认真细致，发现问题后绝对不能姑息，该游离脾曲就游离，别偷懒！

排版：张洁