个人观点20.6.30）：同样是肺癌，咋相差这么大呢？难道得的是假肺癌？

随着体检发现的肺部结节增多，大家谈结节色变，许多人查出来2毫米、3毫米或者5-6毫米的结节，也是茶饭不思，夜不能寐，网上、线下到处问诊，甚至小于5毫米的微小结节也是坚决要手术切除才放心。有些医院引进了AI来诊断肺结节，更加增加了检出率，但极其微小的结节查出来，真的需要处理吗？有临床价值吗？我经常在反思这个问题。我们先来看以下不同的病例，他们都是肺癌，但同样的疾病，却有天差地别的预后与发展速度。

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病例一：

此例下图是2013年12月的CT，可见右上叶约5毫米淡磨玻璃结节，上图是2018年3月的CT，仍是此处结节，但约7-8毫米左右，密度略有增加，要知道期间经历了4年多呀，才进展那么一点点。手术切除后浸润性腺癌。说明它虽然是肺癌，但这种病灶相对惰性，发展非常缓慢，预后也很好，应该说恶性疾病的良性行为（随访过久或疏于随访对比则也可能引起不良结果）。

病例二：

上三幅图分别示2017年9月、2018年9月与2019年4月时同一部位的肺结节，可见病灶初为不甚明显的淡磨玻璃，此后略有进展，到最后一次出现少许偏实性成份，但总体仍发展较慢，历经近2年时间，手术后证实浸润性腺癌。说明这种病灶虽然是肺癌，但适当的观察等待并不影响预后，但若随访不勤，则可能会错失良机，其恶性程度较病例一为高一些，也就是说得相对密切随访，必要时手术干预。一般在其还是磨玻璃为主时手术仍是安全的，也不容易有复发转移。

病例三：

上面第一幅图是2016年9月，后面两图是2019年2月，可见初始此处像炎症，内部只有一个小点状约0.5厘米的结节，周边明显呈炎性改变。但仅过了2年半时间，肿瘤快速进展成4厘米以上的肿块，并有广泛的纵隔淋巴结转移与相互融合，失去手术机会。病理也是浸润性腺癌。但说明此癌恶性程度很高，医生稍不留神，或病人自己略有疏忽就可能快速进展，发展到不可收拾，无法手术并广泛转移的境地。这种病灶得密切随访，若有进展或出现恶性迹象，或恶性无法除外均要及时手术干预，当然恶性程度很高的肿瘤，即使手术干预，也可能存在微转移，仍较快死于全身转移，但至少努力过，医生或患者家属都尽力治疗过，对患者、对家属都是得以安慰的。

病例四：

上面3幅图，前二幅与后面一幅相关9个月而已，但9个月前的CT基本看不出异常，9个月后肿瘤巨大包绕肺门部，侵犯心包、广泛纵隔淋巴结转移，并有胸膜转移。病理小细胞肺癌！此癌是癌中之王，预后极差，往往原发灶很小就可以发生广泛的转移，而且小细胞肺癌的治疗从上世纪七、八十年代以来就没有显著进展，化疗还是EP与IP方案。得了此癌，能活过2年的已经运气非常好的了。真得了小细胞肺癌，体检查的再勤也白搭。

病例五：

上面这个病人肿块大吧？大的不得了！直径超过12厘米，也包牢肺静脉，影响心包，侵犯膈肌，但它是低分化鳞癌，以局部生长为主，转移发生少。本例这么大了，术后淋巴结也没见转移，手术后到现在已经近1年半了，复查仍无复发或转移。这也是肺癌，虽然可长得很大，看着吓人，但其实若能手术切除，仍有长期生存的机会，恶性程度相对并不是太高。

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肺癌，听着非常可怕，其实不同的肺癌预后与恶性程度完全不一样，相差不是一点点！所以个体差异非常显著，病理类型不同，可能完全不同的预后；就算相同的病理类型，比如都是浸润性腺癌，也是预后千差万别。我总体的感觉是命！该不该得病，有没有得治，要看自己的命运！该你倒霉，每半年体检也不能完全解决肿瘤的问题；要你运气，每2年查一次也不打紧。但是，是不是说，反正恶性程度高的肿瘤查出来也预后不好，索性不用体检，也不用去注意了呢？当然也不是这意思，定期的体检仍然非常重要！个体化的随访间隔与精准的影像判断更是重要！不管如何，不是尽早，但是最及时的干预总可能获得更多的治疗机会，尽最大可能延长生命，得到能得的治疗效益。个人以为，目前的磨玻璃表现为主的早期肺癌是不同于传统肺癌的一类新型疾病，医者及基础研究的学者都要重视，重新归类、审视与研究这一新的肿瘤类型，以区别于传统肺癌（详见：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）