病例分享（2020.8.25）：检查发现两肺多发磨玻璃结节，随访还是手术？分期还是同期？

金华的某A，今年72岁，于约3周前在本院体检，查胸部CT发现其两肺结节，待检查结果报告后医院通知其到胸外科进一步诊断及治疗。因其女儿的同学在我们医院工作，通过同事找到我，让我看看她的肺结节是什么？会不会是肺癌？我打开电脑一看，左下结节超过3厘米，混合磨玻璃结节，部分区域偏实性，有细毛刺及稍偏长毛刺，病灶边缘呈“浸润性生长方式”，病灶内部密度不均，是典型的浸润性腺癌表现，我告诉她得手术，而且不能再随访观察，要尽早。某A便依我的意见办理了住院手续，住院后我反复询问其前次做CT之前的一段时间有没有发烧、感冒、咳嗽、咳痰等症状，因为有时炎症吸收期时也可能有相似的表现（可能性较小，也不太符合，但得考虑到）。还是建议其复查了一次CT，结果发现病灶较前无明显变化，所以我们现在展示的是这一次的检查图像，先来看看：

以上诸图红色箭头示右肺下叶病灶（我们称之为病灶1），为磨玻璃结节，约1.3-1.5厘米许，有血管征，瘤肺边界清楚，轮廓清晰，是较为明显的早期肺癌表现，但仍可观察随访一段时间

以上诸图绿色箭头示右下肺另一病灶（我们称之病灶2），较为分散，密度偏高，似炎症性表现，但倒数二、三两幅图的结节看着不舒服，与病灶1类似，仍可能是早期肺癌，它也有血管征，邻近胸膜但无牵拉（收缩力弱），瘤肺边界清楚。只是其上的那些小点状病灶如果同源，倒是与肿瘤不像，要么是不同源

以上诸图粉色箭头示左下病灶（称病灶3），是典型的浸润性腺癌表现（具体描述参照本文起始部分）

现在的情况是：病灶3考虑典型的浸润性腺癌，而且大于3厘米，密度不均，偏实性，不能继续等待，需尽早手术干预；病灶1也是较为典型的早期肺癌，但仍是磨玻璃，病灶小于2厘米，无明显实性成份，可适当观察不影响预后；病灶2多处斑点状，考虑炎性可能性大，但仍有其中一处区域的结节与病灶1非常相似，也极可能为恶性，当然目前比较小，可以观察随访。

手术怎么做？一是考虑同期左肺下叶切除（先楔切取得病理依据，再进一步叶切并清扫淋巴结）+右下叶大楔切；二是分期手术，先做左下叶，过4-6个月再复查胸部CT，并考虑右下叶大楔切（右侧也做肺叶切除，考虑肺功能吃不消，72岁的年纪也不合适，况且右下结节均在2厘米以内，位置又在靠边缘的地方）。鉴于其病灶2呈多处斑点状，虽有区域的结节考虑恶性，但仍部分微小结节（病灶2其实是结节群）考虑良性，或疑为炎性。而左侧术后需使用抗菌药物治疗，恰好可同时影响右侧，如届时复查炎性部分吸收，则更能显现恶性的那些部分；万一病灶1与病灶2均吸收，那是再好不过，不能吸收确实是早期肿瘤，适当的观察也不影响预后。同期手术创伤大，恢复慢，术后疼痛明显，对于72岁的老人来说，并不十分合适。所以我们医疗组经过讨论，并与患方充分沟通，最后决定此次先行“单孔胸腔镜下左肺下叶切除（先楔切取得病理）及淋巴结清扫术”。经过必要的术前检查与准备，于2020年8月24日进行手术，过程顺利，术中几乎无出血，术中送快速切片确认是浸润性腺癌，目测所扫的淋巴结均阴性（需待病理）。术后病人精神状态良好，疼痛轻。下面是其大体标本：