病例分享(2019.2.21)：少见肺疾病，带你认识下

金华的方某，今年已经71岁了，前段时间感冒后咳嗽，好长时间都没有好，也吃了许多药，看了好多次。这天，家人带她来到金华市人民医院内科门诊就诊，接诊的何主任让她做了胸部CT检查，发现其左肺下叶有一占位性病变，如下图所示：

何主任立即打电话给我，让我看看方某的左肺占位会不会是癌，需不需要手术治疗。我休息在家，但仍第一时间赶回医院，毕竟病人来次金华也麻烦，而我们反正在市区，过来也花不了多少时间。我仔细看了她的片子，可见其左肺下叶靠近脊柱侧有一边界非常光滑的软组织肿块，直径约2.5-3厘米许，其内部分区域似密度偏高(钙化？)，肿块没有收缩性，紧邻脊柱侧仅一不到毫米的间隙，但胸膜无牵拉。余肺相对清晰，不似感染性病灶。基本可以确定为良性病变。但其下这两幅图上来看，病灶与主动脉之间关系似较密切，可能存在异常交通的血管，那么如果确定，则考虑肺隔离症。

上两图黄色箭头所示处与主动脉间组织间隙不清，疑有血管。当然若再行胸部CT增强，那么就能明确是否有血管自胸主动脉走向病灶内，占位病变是否为肺隔离症。但我的考虑是：若良性肿瘤或肺隔离症都需要手术，患者也同意进行手术治疗，毕竟近3厘米的肿块在那儿。那么胸腔镜进去后再看也是可行的，只是游离时要特别小心，避免伤及异常体动脉来的血管，导致不可收场的大出血，而对于病灶来说，因为边界非常清楚，又在很表面的部位，不是恶性前提下不管什么性质，都可仅楔形切除便够了。那么进一步的CT增强或核磁共振等检查并不是非做不可，虽对术前诊断有利，但对手术过程来说非必需。医疗的费用能省一点是一点。

患方最终接受手术治疗，经过必要的术前检查与准备，手术安排在2019.2.21进行，采用单孔胸腔镜下手术，只在方某左侧胸壁开了一个2-3厘米的小孔，镜子进胸后，发现果然与肺隔离症比较符合：

肿瘤孤立，与正常肺组织间间隙较清楚，其与胸主动脉间似见脉管样组织相连。我们打开纵隔胸膜，小心翼翼解剖分离，很快露出来源体循环的异常动脉：

将其断开后，继续游离，又发现另外还有一支异常动脉：

处理这类动脉要非常小心，血管壁不如正常体动脉有韧性，但一旦出血又是体循环的高圧力的血血，量会很大，危险性很高。好在术前已经预见，术中也仔细分享，过程倒是非常顺利，下图是两支异常血管都解剖离断后的情况：

因为病灶相对游离，所以按术前计划仅行完整的局部楔形切除，以下是取出后的标本：

肺隔离症是一种少见的疾病，在未预见的情况下，术中不注意导致难以收场的大出血会非常可怕。但已经想到此病，解剖分离时小心一些，刚并不是困难的手术，即使行肺叶切除也是常规手术。

与大家分享，希望能对你有益!

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