病例分享（2021.1.18）：伴长毛刺又不太密实的结节会是肺癌吗？

金华人某A，女性，70岁，于2020年11月份时在内科住院时检查肺部CT发现左肺上叶结节，我们先来看当时的图像：

可见左上叶混合磨玻璃结节，有少许磨玻璃成份，有偏长毛刺，总体上看边缘略显模糊，叫我会诊时，我觉得虽肿瘤不能除外，但因边缘不够清晰，毛刺又偏长了点，所以建议先抗炎治疗10-12天，之后出院，再过6-8周回院复查靶扫描，到时候再决定是否手术。

这次于2021年1月初再来复查靶扫描后，图像如下：

绿色箭头示长毛刺，红色箭头示病灶

绿色箭头示长毛刺，红色指向病灶。实性部分密度不够密，感觉有些像慢性炎症

上图绿色箭头示长毛刺，实性部分有密，似乎有蜂窝状小空腔，红色箭头这个方向似乎有分叶征

此层面示病灶周边有少许磨玻璃成份，绿色箭头仍示病灶毛刺过长

病灶有少许磨玻璃成分，长毛刺，实性部分不密

上两图也示病灶毛刺长，病灶周边向内凹，反应的是肿瘤收缩力强，抑或慢性炎的收缩难以区分。一般肿瘤的话，实性部分要更密实才有明显的收缩力。

上图见病灶有血管进入，实性部分偏散，整体轮廓还是比较清楚的，有些像恶性。实性部分的密度形态与腺泡型浸润性腺癌比较符合。但要说一定恶性，感觉病灶的边还是显模糊了点

上图桔色箭头示血管进入病灶，总体看病灶有收缩力，与肿瘤较为符合，边缘也有磨玻璃成份

上图除了胸膜凹陷外，其他图像特征更倾向炎性一些，但抗炎复查后无好转则炎性可能性下降

上图是典型的浸润性腺癌影像，有血管进入，混合磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，实性部分密度杂乱不均，胸膜轻微凹陷

此层面也是典型恶性，蝴蝶状，中间是实性密度，边上是磨玻璃成份，伴有胸膜凹陷

我的分析是：患者持续2个月左右存在的左上叶混合磨玻璃结节，抗炎治疗无效。良性特征有：毛刺过长、部分层面边缘显模糊不够清晰、病灶整体的收缩力与实性部分的密度收缩力不相符合、病灶整体看不够密实有小空腔似支气管扩张伴慢性炎。恶性的特征有：病灶有收缩力、部分层面瘤肺边界清楚是典型的肺癌表现、抗炎治疗后复查无任何吸收好转、病灶内实性部分密度杂乱不均、有血管进入。因有几个层面非常典型，考虑8成是浸润性腺癌，从实性部分的密度来看，以腺泡状生长为主型可能性较大，边上磨玻璃部分可能是贴壁生长成份，毛刺长会不会伴有局部慢性炎或之前存在慢性炎症。我的建议是：因为病灶在肺外周部位，手术时能先楔形切除从而确定病理，真若落在20%可能性内是慢性炎，那么创伤小，恢复快，也是去除焦虑，开了不亏。若真是肺癌，那更是该手术。所以建议手术治疗，先楔切送快速切片，再定是否行肺叶切除及淋巴结清扫。

手术安排在2021年1月18日进行。以下是楔形切除的标本：

见病灶灰白，没有清晰边界或包膜，但与平时常见的肺癌“鱼肉样”的感觉差别较大，过于“干燥”了些。所以先等病理报告。快速切片示：浸润性腺癌（腺泡为主型）。遂又再行左上叶切除及淋巴结清扫术。