病例分享（2019.9.30）：结核、真菌与肿瘤的鉴别是肺结节诊断中永恒的话题，且看我们如何抽丝剥茧！

我们的努力你能看见！

　肺结节的诊断中，影像及临床症状表现典型的，大家都容易诊断。但临床中总会碰到一些病例兼具良性、恶性的部分特征，让大家难以决断。尤其是结核、真菌与肿瘤的鉴别是肺结节术前性质判断中需要区分的永恒话题。今天与大家分享一例昨天手术的病例，非常值得同道与朋友们一阅：

　患者胡某，女性，56岁，因检查发现右上肺空腔性病变来诊。其在3年前曾因宫颈癌在上海复旦大学附属妇产科医院手术，术后病理如下：

　可见是宫颈浸润性鳞状细胞癌，淋巴结均阴性。此次初将片子拿来给我看时，是当地的胸部CT增强片，相关图像如下：

红色箭头示病灶1，绿色箭头示病灶2

　以上各图示纵隔窗增强见右肺上叶肺门部空腔性病灶，直径约3-4厘米，轻中度强化。我拿到片子时第一感觉是：真菌感染可能性大，肿瘤次之，结核待排。主要考虑的是：1.病灶多发，大小两个病灶看上去是相同性质的，而多发病灶首先要考虑感染性病变。而感染性病变在临床没有症状的情况下，真菌与结核可能性为大；2.真菌感染如果典型的应该在病灶中央空腔处有菌团，随体位变动。此外，病灶的周围太过清爽了，与感染性的又似不太符合。而且空腔性病灶的壁厚薄不均，所以肿瘤的可能性仍需要考虑；3.结核是不大符合的，但位于上叶，多发病灶，还是需要排除一下。当时我建议查：1.纤支镜(主要是想看病灶如此靠肺门部，紧邻支气管，也许支气管粘膜会有异常，同时也可肺泡灌洗液等送病理找抗酸杆菌或癌细胞)；2.隐球菌荚膜抗原试验、G试验、GM试验(真菌方面检查，如有阳性结果有意义，阴性不能排除)；3.PPD试验、痰找抗酸杆菌反复多次、T-SPOT等结核相关化验(虽然可能性小，但仍要有除外的依据。待检查完善后再作进一步考虑，同时在行相关检查的过程中先试予以抗生素治疗及大扶康(口服)治疗，如有结果倾向性后再作调整。PET-CT个人建议先不要做，因为价格贵，又不能报，也有假阳性可能，况且若真菌或结核阳性结果就不需要再查PET了，而若均阴性，到时再考虑。

胡某听了我们的详细分析与解释，回去商量了一下，次日就决定来我们医院住院检查与治疗。我们就按照上面的思路予以完善检查的同时行抗炎及抗真菌治疗。此外进行了靶扫描，图像如下：

住院之后的检查结果纤支镜阴性、痰找抗酸杆菌反复数次均阴性、PPD阴性、T-SPOT阴性，G试验与GM试验也阴性，隐球菌荚膜抗原试验也阴性。这样相当于结核与真菌的依据均不足，三者当中，肿瘤的可能性大为增加。鉴于其既往的宫颈癌病史，目前右上叶病灶又无法确定性质，所以我建议患者到外院(我们医院目前没有PET)行PET检查，因为到这时候要决定切除肺叶了，就不是省钱的事了，需要更加明确有手术指征。结果如下：

到了这一步，右上肺病灶的恶性可能性就非常大了。目前要考虑的是多原发癌？中央型肺癌伴同叶肺内转移？还是宫颈癌转移？我们是这样考虑的：1.多原发鳞癌可能性最大，毕竟囊壁高密度实性，厚薄不均，中央有空腔形成，鳞癌可能性大，而若囊壁为磨玻璃成份则腺癌可能性大；况且中央型的也是鳞癌多见；2.转移癌一般分布于肺外周多见，表现为圆形或类圆形的实性小结节(宫颈癌的因为接触少，经验不足)；3.中央型肺癌伴同叶肺内转移也是要考虑的，可能是气道内播散之类，血型转移可能性小，纵隔淋巴结无显著阳性征象。主要是不管以上哪种可能，均还是能够手术切除治疗，只是若宫颈癌转移(寡转移)，则长期预后可能不理想一些。

胡某的亲属与她自己均充分考虑商议后，决定接受手术治疗。术前谈话中，我们医疗组的想法是：1.其右上肺多发病灶考虑恶性可能大，但仍无法完全除外真菌感染，术中需要尽量避免牵扯病灶导致其破裂，若万一是感染性病变，则可能导致胸腔内感染；2.大的病灶位于上叶根部，与右中叶亦关系密切，若术中发现病灶与中叶之间无法分离或非常紧密，解剖游离比较勉强，则采用上叶加中叶切除；3.中央型肺癌，且无法除外感染性病变，解剖与“过枪”均以安全方便不影响病灶为要旨，故拟采用二孔法手术，并做好中转开胸的准备，总之，是不能把病灶搞破，同时尽量切除彻底。

经过必要的术前准备，手术安排在昨天下午进行，由叶建明主任医师主刀，谭海栋副主任医师为第一助手，李思晨医生为第二助手。麻醉科安排了经验丰富老到的林丽主任为主麻。进胸后发现病灶表面灰白，倾向肺癌，与中叶根部之间紧密粘连愈着，无法安全解剖游离开，遂按术前计划，行“胸腔镜下(2孔)右肺上叶切除+中叶切除+纵隔淋巴结清扫术”，手术顺利，但术中因中叶动脉紧贴肿瘤，放在最后处理，待上叶尖前干、后升支、上肺静脉、上叶支气管、中叶支气管都处理完毕后，仅留中叶肺动脉的情况下，直接用切割缝合器离断，并包括少许叶间动脉干的壁。以下是切下的标本：

上图示大病灶

上图示小病灶

术中请病理科薛洪燕主任加班予以快速切片检查，确诊两处均为“低分化鳞癌”，是否为宫颈癌转移拟等石蜡切片及免疫组化结果确定。我们希望最终的结果的多原发鳞癌。

后记：感谢你浏览本文，这是我们临床处理的思路，我们虽然医院规模不大，年手术量与上级医院相比也不够多，但我们慎重对待每一位信任我们、选择在我们这里手术的患者，尽最大努力做到“开该开的刀”，尽量避免做无谓的检查，尽量做到肿瘤完整切除的同时切除更少的肺组织以维护更好的肺功能。我想，我们用心真诚对待每一位收治的患者，经年累月肯定能获得更多朋友的信任，更好服务金华的父老乡亲。回顾近些年肺结节治疗的历程，非常令我们欣慰的是：越来越多的同事能很放心的把自己、自己的父母、自己的同学或朋友放在我们这里手术，而且都是我们自己主刀，没有要求请上级医院教授来手术。想当年，即使楔形切除也经常是要求请教授来开的。这就是进步了!我们科室及医疗组在早期肺癌微创治疗方面能较以往有明显进步，能获得越来越多朋友的认可，与前此年上海市胸科医院胡定中教授、施建新教授、浙二医院范军强教授、上海肺科医院蒋雷教授、朱余明教授、浙江省肿瘤医院陈奇勋教授等众多老师的传帮带与指导是分不开的，感谢在我们自己的成长之路上有您的提携与帮助!