稀有病例分享（2018.10.5）：你肯定也没见过！
前言：做医生虽然已经22年了，经历的手术成百上千，大多数解剖关系是正常的，风险是可以预见的，但总还是会时不时碰到从来没遇见过的情况，做的再多，总结的再多，总还是会有新状况发生；我已经碰到的与你分享，希望对你有所借鉴，从医路上小心、更小心一些；当然医生需要掌握处理各种异常状况的原则，这是最重要的！
金华的李某，今年70岁了，早在2015年10月的时候检查就发现她的右肺上叶有一磨玻璃结节，因为密度比较低，建议其定期复查：
可见是右上叶尖段密度非常淡的磨玻璃结节，需要继续观察随访，若不吸收好转并进展则需要外科处理。到了2017年9月份，复查时是如下影像：
可见病灶持续存在，较前似乎有所明显起来，但还是纯磨玻璃结节。但持续了2年还在的磨玻璃结节，是恶性的可能性就非常大了。到了今年3月份复查时：
可见病灶仍在，较最初发现时更明显了，此后于今年8月份做了靶扫描，结果如下各图所示：
靶扫描提示病灶中间出现了少许实性成分
还有浅分叶，瘤肺边界清楚，是较为典型的腺癌影像了
上叶还有第2处病灶，考虑原位腺癌可能大
下叶还有第3处病灶，但密度低，较散在
李某通过同事找到了我，咨询我的意见。我认为右上叶病灶存在已经3年，且有进展，从非常淡的纯磨玻璃结节进展到混合磨玻璃结节，且上叶为多发病灶，应该可以手术了；下叶病灶考虑局部慢性炎或不典型增生，但反正开刀了，需要定位后一并切除送病检，否则万一为癌前病变，以后还需要再次手术。患者与家属充分考虑后同意了我的建议，并办理了住院手续。经过必要的术前准备及检查后，于2018年9月27日在全麻下进行了手术。
手术完成上叶切除及淋巴结清扫后，胸腔内予以生理盐水冲洗，发现右上叶气管残端不漏气，而其后方右主支气管方向有漏气，并麻醉医师从气管内吸出冲洗液：
回头检查漏气部位，发现是右主支气管膜部有一小破口，回顾分析，原来之前隆突下淋巴结清扫时误伤了膜部，但是怎么会误伤呢？李某的可疑淋巴结原来异位长在了气管管腔内，用吸引器推压此”淋巴结“时，其实是把气管膜部绷紧在异位淋巴结的表面，超声刀游离时将膜部当作淋巴结表面的疏松组织断开了！这种隆突下没有明显淋巴结，而在右主支气管靠近隆突的膜部却在管腔内有淋巴结（疑似）的情况，可从来没有见过！因为已经有破口，也不敢再从胸腔内钳取该疑似淋巴结，怕破口撕大了，更不好修补，拟待3-6个后再行气管镜检查活检。以下是其影像情况：
从镜下看，此处为隆突下，可见颜色偏黑的淋巴结，按常理淋巴结表面为疏松组织及包膜，解剖分开后即可显露淋巴结
淋巴结表现已经分开（其实是右主支气管膜部已经破了一小口）
继续沿淋巴结游离，结果事实上是扩大了气管膜部的破口
因为觉得淋巴结位置过深，且后方比较紧密，考虑纤维化的淋巴结可能，而肺内病灶为混合磨玻璃结节（实性部分甚小），转移可能小，没有进一步解剖
现在明确是异位于气管腔内的淋巴结误导了我们，以致误伤右主支气管膜部，而镜下修补比较困难，所以中转开胸，先用可吸收线间断缝合关闭破口，但请麻醉医师膨肺后仍有少许漏气，故再游离一段肋间肌瓣，覆盖于此处，修补完成后膨肺无漏气，在隆突下置负压引流管，放置上下二根胸管后关胸。
术后在忐忑中过了1周，李某体温正常、咳嗽不多，胸水澄清，纵隔引流管引流液少且澄清，咳嗽时水封瓶内无气泡溢出，血白细胞与CRP正常，遂予以拔除各引流管，悬着的心终于稍微放下了一些，再观察几天，若无其他异常，可考虑出院休养了，届时嘱其3个月后再查气管镜。
后记：这样的病例，你有碰到过吗？我们的处理现在看来是成功的，也希望能对你有所借鉴，有所帮助。成功的病例固然是可喜的，有并发症的意外的病例其实更能帮助了胸外科的同道，希望我的文章与经验能对你有益。