我们爱学习之2019.7.15：肺小结节定位方法优劣比较

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前言：肺小结节的楔形切除是目前胸外科占比非常大的一类手术，在省级医院更多倾向肺段切除，其实定位要求反面较低一些，或者依靠三维重建软件比较清楚的显示所在肺段，然后进行肺段或联合亚段切除。而在基层医院，则因简单易行，对周围小结节灶，适当亚肺叶切除的更倾向行肺楔形切除，手术风险小，恢复快，效果确切。那么如何判定结节的具体位置，亦即术前准确的定位非常重要。今天查阅了江苏省肿瘤医院许林教授的一篇文章，他对各种定位方法的利弊进行分析，个人以为非常值得推荐大家学习了解。

背景：近年来随着高分辨CT的普遍应用以及肺癌筛查的开展，CT筛查中表现为肺部磨玻璃(GGO)结节的病例逐年增多。电视辅助胸腔镜手术(VATS)是早期肺癌的主要手段，但因病灶较小，故精确定位并精准切除病变目前仍是是胸部微创外科的难点。

各种方法比较：

（一）CT引导下肺穿刺及材料植入

• 肺穿刺：

  优点-简单易行，依穿刺出血点部位进行楔切；

  缺点-CT室与手术室衔接要求较高，目前较少单独采用。

• Hook—wire针：

  优点-前端有倒钩，穿过并锚定病灶，相对仅依据穿刺出血点可更持久准确；

  缺点-可能导致气胸、脱钩、移位、肺出血、胸膜损伤等。

• 弹簧圈：

  优点-较hook-wire针牢固，也可手触感知到弹簧圈位置；

  缺点-可能脱落、移位、气胸。

（二）显色剂标记

• CT引导经皮亚甲蓝：

  优点-解剖限制少、较hookwire针或弹簧圈减少术者辐射；

  缺点-弥散快，一般要在3小时内完成手术，对衔接要求较高。

• 经纤维支气管镜联合球囊导管经气管插管亚甲蓝染色定位：

  优点-比较适用肺段切除的靶段确定，料着色清晰、持续时间较久且不容易引起肺组织不良反应，无创、安全、准确。

  缺点-对小于1厘米的磨玻璃结节寻找病灶增加难度。

• 非溶性造影剂（硫酸钡、碘油或烯碘醇等）定位：

  优点-标记成功率高，术中透视容易发现；

  缺点-增加术者辐射暴露风险，过敏及进入体循环致栓塞、肺实质内的炎性反应与水肿。

• 吲哚青绿近红外成像：

  优点-术中使用用以确定肺段平面，术前24使用术中可定位结节；

  缺点-需要专门额外购置近红外荧光胸腔镜。

（三）医用胶定位

• 优点-使用方便，生物安全性好，可等待较长时间后进行手术，不会在肺实质发生弥散或脱落。另具防止漏气与止血作用。

• 缺点-注射入小结节及周围组织后影响其病理诊断。

（四）多种影像系统的使用

• CT三维重建（主要针对肺段切除）：

  优点-能够展示术者不可见的病灶与周围结构的精确信息，利于VATS手术的进行。

  缺点-临床经验不足的医生难以掌握。

• 术中超声定位：

  优点-术中在萎陷的肺表面超声探头探查，敏感性达93%；

  缺点-医生经验要求丰富，肺气肿或肺萎陷不良的不容易探及。

• 电磁导航支气管镜：

  优点-肺癌检测灵敏度为71．1％，诊断准确率为73．9％，且具有较高的安全性；

  缺点-基层医院开展并不普遍（这是我加上的）。

结论：目前可应用结节定位方法繁多，各种方法均有其利弊，除了技术本身，定位者的操作因素也有很大影响。由于缺乏循证医学的证据，目前尚无GGO结节定位的金标准。具体临床操作中，临床医生应根据所在医院的条件和自己最为熟悉的定位方法，为患者制定个体化的定位方案，将无创、精准、易行作为VATS术前或术中GGO结节定位的发展方向。

文章题目：肺部磨玻璃结节定位技术的现状与展望

文章来源：中华实验外科杂志2018年10月第35卷第10期