修复内侧半月板后根撕裂，无需特殊器械的新方法！

1、内侧后根半月板撕裂（PMMRT）严重损害半月板功能，可能导致类似半月板全切除术的结果，保守治疗效果不佳。

2、尽管全内关节镜技术简化了半月板修复程序并减少了手术时间，但并不是所有情况下都可以使用或在所有地区使用。此外，全内关节镜设备可能很昂贵。因此，需要确定治疗这些病变的低成本替代方案。

3、本文介绍Helito等报道的由外而内修复PMMRT的技术，不需要使用特定的器械，可以对PMMRT进行适当的治疗。

PMMRT好发人群、解剖和功能

1.好发人群

内侧半月板后根撕裂 (PMMRT)  在具有以下危险因素的患者中更常见：年龄增加、女性、久坐的生活方式、肥胖、膝关节内侧间室退行性改变和膝内翻。MMPRT 较容易漏诊，因为患者通常没有明显的外伤史，并且通常有亚急性关节疼痛史。

2.内侧半月板后根解剖

图1 膝关节半月板上面观。Frank H. Netter 主编，张卫光主译，奈特人体解剖彩色图谱[M]. 人民卫生出版社, 2019，P643.

LaPrade等研究结果：内侧半月板后根部位于胫骨内侧平台棘后方9.6mm，偏外0.7mm处；或者内侧平台关节软骨外侧3.5mm，PCL胫骨止点前8.2mm处，面积大小为30.4~80.0m㎡。

3.PMMRT分型

LaPrade等根据撕裂的形态将半月板根部撕裂分成5型：

图2 半月板根部撕裂的形态学分类。LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al. Meniscal root tears: a classification system based on tear morphology. Am J Sports Med. 2015;43(2):363-369.

1型：部分稳定的根部撕裂（7.5%）；

2型：骨根附着处 9 mm 内的完全径向撕裂（71.6%），进一步细分为 2A、2B 和 2C 型，分别位于距骨根部附着处 0 ~3 mm、3 ~6 mm和 6 ~ 9 mm；

3型：根部完全脱离的桶柄撕裂（6.0%）；

4型：复杂的斜撕裂，完全脱离根部，延伸到根部附着处（10.4%）；

5型：根附着物的撕脱性骨折（10.4%）。

治疗方法选择

PMMRT是非常需要手术干预的疾病。Krych等报道，PMMRT非手术治疗可导致关节炎恶化、关节置换率升高，并且平均5年随访时间中，87%患者非手术治疗失败。

目前PMMRT的手术主要包括关节镜下内侧半月板后根修复术、关节镜下内侧半月板部分切除成形术、单纯截骨术和截骨联合内侧半月板后根修复术。Chung等报道了PMMRT患者半月板部分切除术和再固定术的良好结果，再固定术效果优于部分切除术。然而，关节镜下内侧半月板后根修复术多为全内内方法缝合，需要特别设计的手术工具，这限制了手术应用。

外-内修复手术方法

1.适应症

我们建议对所有病变完整、无骨关节炎和显着内翻畸形的患者进行 PMMRT 修复（对于内翻畸形，考虑修复联合外翻截骨术）。患者必须了解在接受手术前必须遵循的严格的术后方案。同样，在 MRI 诊断或韧带重建，尤其是 ACL 重建过程中发现 PLMRT 时，应修复 PLMRT，因为这些病变与膝关节旋转不稳定性增加有关。

2.患者定位、关节镜检查和路径准备

麻醉后，将患者置于仰卧位，并在气动止血带水平侧向支撑。手术腿悬挂在桌子上，后垫保持膝关节屈曲 90°。手术开始于对膝关节进行完整的关节镜检查。

为了更好地观察后内侧半月板根部，助手对膝盖施加外翻力，并在膝盖处于半伸展位置的情况下外旋脚踝。如有必要，进行内侧副韧带松解。确定解剖部位并准备好路径，同时确保该区域有足够的血液供应，以促进愈合。此外，半月板边缘被规整，以确保它可以移动到解剖固定点。如有必要，将半月板与后囊分离。

3.使用由外向内技术在内侧半月板缝合通道

在识别 PMMRT 时，缝合线会使用由外向内半月板缝合技术的原理穿过半月板后角，但方式略有不同。最初，为了安全地执行这项技术，应该评估 MRI 的轴向切片，并且必须排除任何可能被手术损坏的异常的腘束或异常的血管，见图3。

图3 右膝MRI T2 加权像显示后内侧半月板根部撕裂（白色箭头）。病变位于腘血管（红色箭头）2.2 cm 处，没有明显的异常血管化。

从靠近根部的半月板后角外侧引入包含高强度缝合线的 16-G 针。对于这个过程，不需要后内侧入口，只需要经皮插入。进针应朝向关节中心或向前，避免向后进针，以免损伤神经血管结构。最初，将针推进到半月板的上表面，然后使用抓手将缝合线拉过前内侧或前外侧关节镜入口。同一根针将从半月板中取出并再次穿入半月板的下表面而不将其从皮肤上取下，见图4。缝合线的两端用关节镜结打结，然后缝合线准备好重新插入。对于这种技术，我们建议在半月板中使用 2 到 3 条缝线。

图4 示意图显示了用于修复后内侧半月板根部的缝合线由外向内的通道。最初，一根包含高强度缝合线的针从膝关节的外侧插入到内侧，穿过半月板的上表面 (A)。然后，用抓手 (B) 将缝合线拉过内侧入口。将同一根针从半月板而不是皮肤上取下，然后再次插入半月板的下表面 (C)。用抓钳再次将缝合线拉过内侧入口，然后将缝合线放置在准备好的半月板 (D) 上。

通过缝合线后，在半月板足迹中创建了一个隧道。最初，在 ACL 胫骨导向器的帮助下插入导丝，并使用 4.5 或 5 mm钻头。然后将缝合线拉入隧道并系在胫骨前皮质表面的钢板上（图5）。我们建议在缝合固定时对内侧半月板施加轻微的外翻力，对外侧半月板施加轻微的内翻力，这样股骨髁就不会阻碍隧道中半月板的复位（图6）。

图5 右膝；前外侧入口观；膝关节屈曲 30°，外翻应力。为了使缝合线从外向内通过以重新插入后内侧半月板根部，首先将包含高阻力缝合线的针从外侧穿入半月板的上表面 (A) 和下表面 (B)。2～3条缝线通过后，用关节镜打结将缝线系在半月板上，以增加缝线的稳定性，防止半月板撕裂（C）。隧道完成后，缝合线被拉入以完成半月板修复（D）。

图6 右膝；前外侧入口观；膝关节屈曲 30°，外翻应力。由于后内侧半月板根部撕裂（A）导致的挤压半月板被拉入其足迹的经胫骨隧道，纠正半月板挤压（B）。探头放置在胫骨平台的界面处，应放置半月板进行适当的修复。

-外-内PMMRT修复手术要点-

1.手术技巧

1）检查 MRI 的轴向序列以评估膝关节后内侧区域的任何异常动脉；

2）从内侧囊释放内侧半月板的后角；

3）评估缝线在穿过针之前是否在针内顺利滑动；

4）不要从通过半月板的第一次和第二次通道之间的皮肤上取下针头；

5）在将缝合线引入胫骨隧道之前，在每条缝合线中创建一个牢固的关节镜结；

2.注意事项

1）为避免伤害腘血管，请勿向后引入针；

2）注意不要让缝合线彼此靠得太近，以免撕裂半月板；

3）用轻微的外翻力将缝线牢牢系在纽扣上，然后确保它们在关节镜检查下不会松动；

4）在将缝合线引入胫骨隧道之前，通过同一入口取回所有缝合线，以免它们陷入软组织中；

5）对肥胖患者要小心，因为针头可能太短而无法到达半月板；在这种情况下，考虑建立一个小的切入点来解剖皮下组织，直到到达膝关节囊。

本文参考：

[1] Helito C P , Melo L , Guimares T M , et al. Alternative Techniques for Lateral and Medial Posterior Root Meniscus Repair Without Special Instruments[J]. Arthroscopy Techniques, 2020, 9(7):e1017-e1025.

[2]Chung K S , Ha J K , Ra H J , et al. Root Repair Versus Partial Meniscectomy for Medial Meniscus Posterior Root Tears: Comparison of Long-term Survivorship and Clinical Outcomes at Minimum 10-Year Follow-up[J]. The American Journal of Sports Medicine, 2020:48(8):1937-1944.

[3]LaPrade CM, James EW, Cram TR, et al. Meniscal root tears: a classification system based on tear morphology[J]. Am J Sports Med, 2015;43(2):363-369.

[4]Krych A J , Reardon P J , Johnson N R , et al. Non-operative management of medial meniscus posterior horn root tears is associated with worsening arthritis and poor clinical outcome at 5-year follow-up[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2016, 25(2):1-7.