【每周一例】第73期讨论实录这双肺磨玻璃的原委，永誌难忘！ / 开普饭

人生总会遇到些迷茫彷徨的时刻，但迷茫不是自暴自弃的借口，更不是停滞不前的阻力。当你在迷茫中不能自拔时，不妨静下来问问自己，是要放弃对成功的搏击，还是放弃那个庸常的自己。愿你告别迷茫，找到前路。愿你精彩每一天！

病例资料

精选留言

精彩讨论

王秀仙:

双肺弥漫性磨玻璃影，边缘模糊，小叶间隔增厚，三天后，磨玻璃影增大融合成片，小叶间隔增厚加重，双肺后部为主，有重力作用，考虑1.PCP。2.肺水肿

红日东升:

老年男性，胰腺癌术后5个月，三次化疗后，白细胞减低，炎性标志物身高，突然发热。第1次ct淡淡的不均匀GGO，三天后进展明显，胸膜下受累较轻，小叶间隔增厚，支气管血管束周围间质增厚不明显，心影不大，伴双胸少量积水。首先考虑PCP，建议查G试验、CD4，第二考虑药物性肺损伤。

徐飞:

老年男性，胰腺癌术后化疗，糖尿病，低蛋白血症，高热，首次两肺见散在磨玻璃影，短期复查磨玻璃影明显加重，胸膜下可见新月征象，部分小叶间隔增厚，痰检大量真菌菌丝，综合考虑PJP伴肺水肿可能，鉴别病毒性炎症。

宇宙:

两肺弥漫磨玻璃影，边界不清，抗生素治疗效果差，3天后复查磨玻璃进展，两肺背侧明显，并小叶间隔增厚，双侧少量胸水，肿瘤化疗免疫力低下，考虑CMV，鉴别PCP，肺水肿。

蓝天白云:

两肺磨玻璃密度，两肺下叶为著，呈重力分布，小叶间隔厚，免疫力下降，白细胞低，炎性指标高，考虑pcp，病毒性不除外，鉴别药物性肺损害，肺水肿。

必有路:

考虑CMV＞pcp，鉴别药物肺损伤，后期进展是继发肺水肿。

张钦哲:

考虑肺孢子菌感染合并心衰、肺水肿。基础疾病化疗史，白细胞低下，降钙素原升高，可见孢子，两肺弥漫性病变，小叶间隔光滑增厚，有重力分布趋势，BNP升高。

月亮圆了！:

两肺磨玻璃密度，两肺下叶为著，进行性加重，重力分布，小叶间隔厚，化疗后，白细胞低，考虑：药物性肺损伤，病毒性肺炎。

龚小萌:

中老年男性患者，第一次CT双肺弥漫分布磨玻璃密度影，复查磨玻璃影增浓伴小叶间隔、小叶内间隔增厚，并双侧少量胸腔积液。结合患者急性病程，高热，考虑感染性病变，肿瘤化疗史，属于免疫力低下人群，C反应蛋白高，白细胞低，糖尿病史，痰涂片发现大量真菌菌丝，需要考虑病毒性肺炎、PCP，应该是伴有肺水肿的，鉴别药物性损伤。

庆春:

病例1 两肺磨玻璃密度影，冻猪头肉征+铺路石征，肿瘤多次化疗后免疫力低下，考虑卡肺。

joyzhy:

恶性肿瘤化疗后，发热、低氧。双肺弥漫磨玻璃密度，短期进展并小叶间隔增厚、铺路石样改变，有重力作用。考虑病毒并肺水肿可能；PCP合并肺水肿待排。

张延军:

病人胰腺癌术后，炎性指标升高，5月19日CT显示双肺多发磨玻璃影，肺透亮度减低，隔三天后，症状加重，双肺多发小叶间隔增厚，多发磨玻璃影，界不清，考虑PJP,肺水肿待排。

采莲:

老年男性，有胰腺癌术后及化疗病史，突发高热胸闷入院。白细胞低，crp高，痰涂片大量真菌孢子及菌丝。5.19双肺野淡片磨玻璃影，氧合差。5.22进展迅速，双肺野弥漫磨玻璃影，可见小叶间隔增厚，及小叶内间质增厚，以双肺下野较重，感染性疾病考虑肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎。从影像学感觉肺孢子菌肺炎第一位。非感染性疾病考虑肺间质肺炎，化疗引起？

红星:

男，60岁，因胰腺癌术后5个月。患者入院入院当日下午突发畏寒、高热，体温39.5度；伴有轻度胸闷；2020.5.19首次肺部CT，5.22复查病变发展迅速，病情与影像学检查相符合。表现为肺内弥漫性磨玻璃样影，小叶中心肺泡性分布，小叶间隔增厚，气管扩张，伴随肺动脉增粗，考虑血管炎，孢子菌肺炎？肺泡渗出或出血。待排除药物性肺水肿、结缔组织疾病早期肺部损害。

丽:

胰腺癌化疗后，糖尿病病史，发热，双肺透光度减低，密度增高，可见磨玻璃密度影，边界不清，抗炎及激素治疗后复查病变明显进展，多发小叶间隔增厚，胸腔积液，考虑药物性损伤，肺水肿。

秦化君:

急性病程双肺弥漫分布磨玻璃影，边界模糊，可见小叶间隔增厚。考虑PCP. 肺水肿，待排药物性损伤

临床资料：胰腺癌术后5月，急性感染。CT：双肺广泛磨玻璃影，随后累及间质，痰涂片大量真菌孢子及菌丝，考虑真菌感染，PCP。鉴别：病毒性肺炎，肺水肿，药物性肺损伤。

宇宙:

两肺弥漫磨玻璃影，边界不清，抗生素治疗效果差，3天后复查磨玻璃进展，两肺背侧明显，并见小叶间隔增厚，双侧少量胸水，肿瘤化疗免疫力低下，考虑CMV，鉴别PCP，肺水肿。

大雄:

从影像看，肺水肿没问题 中轴间质和小叶间隔明显增厚，伴有胸水、叶间积液化疗后免疫抑制状态，机会性感染伴肺水肿

joyzhy:

重力作用，第一次影像很重要，第一次磨玻璃，没有明显小叶间隔增厚，广泛磨玻璃，而且肺水肿征象不明显。肺水肿有，病毒还是pcp，另外药物损伤会发热吗？

尘缘:

诊断为化疗所致机会感染：病毒（ＣＭＶ可能大），真菌次之（ＰＪＰ或白念），依据：胰腺癌多次化疗后，白细胞减低，炎性指标增高，高热，三天进展快，进行性呼吸困难。影像ＧＧＯ进行性加重，月弓征不典型，所以把pcp放在病毒后面。

谢加平:

双肺对称性磨砂影，并见大网格征，3天后变化更明显，并有融合，血氧浓度无好转，考虑急性肺损伤。但我觉得肺水肿只是继发的伴随症状，感染是主因。

二妹柠檬??????:

PCP 少见胸水，但也可以有；非hiv感染的pcp可以没有典型月弓征。

小鱼:

目前肺水肿可以诊断，但是合并发热应该还是考虑：感染：病毒，PCP 非感染：药物性间质性肺炎结缔组织疾病相关间质性肺炎血管炎，况且G实验不高，磨玻璃下肺为主。

binby:

考虑PCP，继发肺水肿，抗炎，抗病毒，激素均效果不明显，第一次不支持肺水肿，后面肺水肿，第一次是弥漫广泛磨玻璃为主，CMV相对来说应该有颗粒感？，CMV还可以腹泻，我见过几例巨细胞，有颗粒感。

大雄:

第一次就有广泛磨玻璃，比较浅淡，化疗患者PCP不少见啊。

王武章:

由于病程短，大家都没有考虑淋巴道转移，我也基本不考虑，这个可能太小了。关键看取材，按说，一般常见念珠菌感染多，表现这么急的没见过。

雪狐7305:

肿瘤化疗后患者，高热，呼吸困难，出现肺部弥漫磨玻璃改变，考虑感染，PCP＞CMV，后面的进展不排除合并心衰。

joyzhy:

第一次症状就来了，影像轻，症状重，PCP>CMV，病毒这样的一般CMV，但是化疗CMV没见过，一般都是心脏移植，其他病毒需要考虑吗？念珠菌记得都是小脓肿，应有肺部结节。

大雄:

感染合并心衰肺水肿，病原体常规当然是病毒和PCP，其他的都不多见，不好说，污染、定植，PCP的G试验也有不高的，为什么我遇到的念珠肺炎这么少啊,真菌就这么几种，不是PCP就是念珠。

THINKER:

念珠菌多见粒缺，和曲霉差不多。

雪狐7305:

痰涂片不好说，可能有口咽部污染，念珠这个病人有风险，消化道肿瘤化疗后，是有念珠菌血症风险，但是G试验不高，肺部影像，说实话，念珠菌血播肺炎我也见得少，真不敢说这个就是念珠菌血播肺，没怎么见过念珠菌血播，偶尔看到过别人的病例报道，但是不像这个。这种弥漫磨玻璃改变，确实是病毒和PCP多见，后面的影像短期有小叶间隔明显增厚，重力分布，双侧胸水，血管影增粗，所以怀疑后期并发肺水肿因素。

小鱼:

隐球菌这样的，念珠菌血播肺内应该有微小结节微脓肿，但是这个人肺水肿是有的。

哦落花时节:

似乎以中内带为主，外带偏少

背侧明显，重力效应？应该有合并肺水肿。

joyzhy:

这个病例查出来念珠，都不一定可信呀。

常规思维化疗---发热气促---弥漫磨玻璃----->pcp。

但是非HIV的pcp见的少，可以不典型。

张丽红:

张嵩老师说过，白念引起的肺炎太少见了。检查结果几乎都是污染的。

尘缘:

念珠的影像我不熟悉。霉菌，隐球应该不会长这样，至少没见过我觉得的肺水肿是继发，伴随症状，影像上，感染是主因，这种改变最常见就是病毒和pcp。因为合并有肺水肿了。药损肺的话，也不太支持，进展太快了。

大雄:

不多啊，到现在不就是集中在病毒和PCP，肺水肿，大家都是认同的，肺水肿是有的，没有疑问小叶间隔增厚是肺水肿引起的。

binby:

病毒可以一开始就那么弥漫而且相对均匀的还没遇到过，

肺水肿应该明确吧，不多。

没意见:

CMV更多见于器官移植，如果没有过多影像上证据，建议大家再详读一下病史

良孑:

两次CT间隔3天，从粟粒样到大片状间质改变，小叶间隔及小叶中心间质增厚，痰捡大量真菌孢子意义不大，只能说定植可能性大，Pcp3天时间变化这么大，不太多见，有化疗病史，免疫力低下，影像上首先要考虑CMV或药物性肺损伤，其次PCP，不知有否H1V，无HIV的PcP影像上表现较重

雪上一枝蒿（陈显静）:

pcp是“干性”间质性肺炎，肺水肿是湿性间质性改变。这个影像干还是湿？

尘缘:

我的观点是，不用太简单，也不能想得太复杂。就是化疗后机会性感染，高热，白细胞低，ＣＲＰ高，而PCT不太高，挺符合病毒感染的，后期继发肝肾心功能损害，导致肺水肿。药物过敏性，激素不会无效，还加重吧？

雪狐7305:

化疗药物导致的肺损伤，在化疗后第20天突然发生似乎不大支持，C反应蛋白111.67mg/L；降钙素原1.07ng/mL 入院的炎性指标是高的，应该有感染

肺水肿应该有，因为也用了利尿剂

joyzhy:

遂予加强氧疗；5月21日开始给予甲强龙40mg Vd、奥司他韦75mg bid、利尿治疗，这个激素是不是量不够。

小鱼:

病史说了，入院后才有症状，应该药物性要考虑

目前看还是药物性最大。

那我就剧透一下：大家没有注意病史，替吉奥口服1—14天，也就是末次化疗截止时间5月13日，只能用药物性来解释

大雄:

药物性肺损伤 DAD，非感染首先就是考虑药损肺，DAD就包含肺水肿

对错不重要，正常分析，思路是这样的，感染非感染感染有哪些？非感染有哪些？

雪狐7305:

如果替吉奥40mg bid至5.13，药物肺损伤可以接受

后期好转，激素和利尿剂都有作用，BNP由4000多降至200多，心功能因素应该有

尘缘:

相信这个结果，只能说我们搞影像的对这个化疗药物不熟悉，对药损肺可以这么快进展，不了解，学习了。

南边分析

南边解读：有点马赛克征，看看临床有哪些提示？2型糖尿病病人。痰涂片：大量真菌孢子，菌丝。这个有价值吧，免疫力低下，哪些可能性，有肺水肿，PCP，念珠菌感染，病毒感染。相继使用头孢唑肟+左氧、美罗培南抗感染、升白、补充维生素，3天内体温反复，临床症状无改善，气短呈进行性加重，

吸氧条件下血气：PH7.48，氧饱和89%，剩余碱-3.3，PCO2：25.95mmHg,PO2：56.40mmHg 复查BNP 4235 pg/mL，遂予加强氧疗；5月21日开始给予甲强龙40mg Vd、奥司他韦75mg bid、利尿治疗、抗炎效果不佳。隐球不支持，影像不符合，这不是血播的表现，这是间质为主，或实质，有重力趋势，PCP少见，PCP小叶间隔增厚的多不多？好像有，但病例数不多。他是因为计划化疗入院，入院无症状，入院后才有症状。在医院发病，有哪些可能，院内感染？按理抗感染后不应该如此表现，过敏性疾病有可能。第一次上肺明显，第二次下肺明显，还有马赛克征，我觉得除了老师们的意见以外，过敏性改变也应当考虑到，无论是外源性还是内源性。

答案揭晓