【每周一例】17期 读片讨论实录---空腔病灶的悬念
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2018-7-16，抗炎治疗一周后复查
精彩网友留言
微信群讨论
一切∮随缘:
右肺上叶空洞性肿块，形态不规则，边缘清晰，内部空洞坏死不规则，洞壁厚薄不均，有间隔，有壁结节，右侧胸廓未见塌陷，病史有发热，白细胞增高，治疗后空洞有增大，NSE稍高，血糖升高，综合考虑：1，感染性病变（肺克，奴卡，毛霉） 2，非感染性病变（血管炎，CTD相关肺部感染） 3，肿瘤（鳞癌，是否有吸烟及多期影像随访复查） 4，结核（结核实验阴性，单肺病变未见胸廓塌陷）
采莲:
病历一右肺上叶前段空洞性病变，壁薄，内有分隔及结节，但周围无卫星灶，有血糖高，血象高，考虑感染性病变，首选毛霉。鉴别鳞癌。
小鱼:
糖尿病，急性发热，炎性指标高，一般抗感染治疗无效，右肺见实变空洞内粗大分隔，无液平，周围无明显树芽等播散灶，考虑毛霉，鉴别金葡菌
张帅：
患者发热、 咳嗽入院，无明显咳痰，既往体检，但入院后糖化血红蛋白及随机血糖均高，考虑患者存在糖尿病基础疾病，血常规及中性分类增高，胸ct右肺上叶病变，可见空洞及粗大分隔，并可见悬浮结节，病灶内无气液平面，首先考虑真菌感染性疾病，曲霉菌感染？毛霉感染？细菌感染考虑肺克。
雪狐7305:
糖尿病患者，血糖控制不佳，右上肺空洞，液平不明显，洞内不干净，有短晕，无卫星灶，考虑毛霉可能性大
zyf:
有糖尿病基础疾病，影像空洞内有分隔，破布，支持毛霉！
张立:
支持真菌感染。
小梅:
糖尿病，病灶短期内进展，临床有发热。首先考虑感染，肿瘤往后排。
Le(^_-)i:
血糖异常，糖化血红蛋白提示血糖情况控制不佳，急性起病，高热，白细胞高，考虑感染性疾病，影像提示右肺空洞囊腔，周围无树丫，考虑糖尿病四大金刚，抗感染治疗后空洞增大，考虑真菌，毛霉可能性大，鉴别囊腔性腺癌
「 查无此人 」:
血糖高，炎性指标高，右肺上叶空洞性病变，壁薄，内不干净，无卫星灶，考虑感染性病变，首选毛霉，四大金刚。
南边:
病例特点：69岁，男性，病史2周，最高体温39°C，常规抗炎效果不佳，一周后病灶进展明显，有糖尿病。
右肺上叶尖段占位性病变
周围有GGO、斑片状高密度影，外壁的边缘有平直、凹陷，也有轻微的收缩
边缘较光滑，前上方宽基底与胸膜相连
中央空洞，多发间隔，间隔上有壁结节
壁内多发含气支气管
一周后病灶增大，壁增厚，周围晕增大
提示进展，综合分析：
1、老年男性，急性起病，高热，短期进展——提示炎性
2、影像上：病灶团状，但是边界清，较光滑，稍收缩，炎性的特点；壁内支气管较多，炎性的特点，周围GGO、小斑片，炎性的特点
糖尿病人，感染常规4类好发：1、结核；2、金葡菌；3、毛霉菌；4、肺克雷白杆菌
结核考不考虑？
周围是GGO，无树芽征，空洞中央多发间隔，还有壁结节，不支持
金葡菌？肺克雷白杆菌？
金葡菌：多为大片实变，内多为液气平面，间隔有，但偏少，而且变化快
肺克雷白杆菌：也是大片实变，边缘膨隆，支气管壁增厚
符合：毛霉菌？大概就这样
一米阳光:
金葡血播，多发空洞，变化快
没意见:
药物干扰也难说
南边:
充其量结核合并其他
徐超:
金葡菌与临床进程不匹配，且抗炎无效，囊或空洞未见与支气管通。气道不符合，血道不符合。
李亚:
这个病人门诊随访的，来我们医院开结核药，复查的CT
丁啸:
这个结核没有确诊，只是诊断性治疗
还是诊断性治疗。这个可能不是结核，结核吸收不了这么快。
可能只是细菌感染，诊断性抗结核了而已。
若尘:
金葡进展快，以小时，天计算
黄棘:
如果是结核，空洞内的分隔怎么解释
雪狐7305:
哦，是结核？确定他没有接受过其他治疗？
草原风:
结核感觉不符合啊。可能是对结核药敏感的某种细菌
滴水海:
进展快，吸收也快。
若尘:
会不会肺脓肿
平安是福:
毛霉菌抗结核治疗会不会有效
小鱼:
金葡可能
利福平的效果
巫艳彬（Yanbin）:
毛霉抗结核肯定没有效
同意赖老师的说法
1.右肺上叶单发囊腔样病灶，可见脊状突起或分隔分房，壁中等厚度，未见明确壁结节或块影，纵隔窗壁显示偏薄且比较均匀。我们知道肺部的一般化脓性感染或结核较少出现这种分隔。
2.囊腔样病灶外缘是相当清楚的，也未见磨玻璃晕。注意这似乎不符合急性渗出性病变，不符合急性炎症。纵隔窗囊壁有部分密度偏高也不符合急性病变。入院前病灶存续多长时间我们不得而知。
3.病灶与支气管应该是相通的，尽管提供的细节不够，但那么大个空腔摆在那儿。无论支气管是否破坏，是否有狭窄。
囊腔样病灶的附近并不干净，可我们也并未观察到典型的卫星灶及簇状分布的硬树丫。
4.九天后病灶明显增大，腔内出现液平。强烈提示病灶存在细菌性炎性的可能，或者是原有囊腔样病灶伴发细菌感染。
5.肺门纵隔未见肿大淋巴结。这么大病灶未见肿大淋巴结，用恶性肿块也难以解释。
6.抗痨治疗三月后那么大病灶近乎消失殆尽，几乎可以完全将肺结核及毛霉等真菌感染排除在外……
并且高度提示病灶为细菌感染！不要忘了，临床及实验室提示患者细菌感染的可能性。
完
整理：马 勇
编辑：严正平
审核：徐 晓
特别鸣谢：安微省利辛县人民医院放射科 李亚
河南科技大学第一附属医院影像中心 强军