【案例】免疫治疗肿瘤增大？可能是假性进展！
免疫检查点抑制剂是治疗包括肝细胞癌(HCC)在内的多种实体肿瘤的一种新型强有力的治疗手段，但免疫检查点抑制剂的反应评估可能因假性进展现象而复杂化。
假性进展是指靶病灶在首次抗肿瘤治疗后影像学评估时呈明显增长趋势(或伴随新发病灶出现)，但在随后的评估对照中靶病灶保持稳定、缩小或消失的现象。免疫治疗的假性进展是指根据传统标准(WHO或RECIST标准)评为疾病进展(PD)的患者在继续接受免疫治疗后出现疾病缓解。
假性进展的可能原因包括：1、在免疫应答升高阶段肿瘤持续生长；2、由于T细胞过度活化，在初期的影像学评估上未见的病灶和现有病灶发生炎症反应；3、免疫治疗初期瘤体增大或出现新病灶，考虑与肿瘤细胞受攻击后大量坏死物堆积或免疫系统激活后淋巴细胞的浸润有关。
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2018年，美国肝病学会（AASLD）公布了一例转移性肝细胞癌患者在接受PD-1（pembrolizumab、K药）治疗中出现迟发性的假性进展，坚持服药后获益的案例。
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一位82岁的白人男性，无慢性肝病，在超声检查中发现肝脏有一处较大的病灶。腹部磁共振成像(MRI)显示一个大的14.8*11.5*14.9 cm的肿块，伴右半肝不均匀动脉硬化，并伴有T10和L3椎骨的骨性病变增强以及软骨下肿块。
肝功能、甲胎蛋白检测正常，病毒性肝炎阴性。肝脏病变标本显示为高分化的HCC，免疫组化染色证实为隆突下肿块的转移性肝癌。
患者接受索拉非尼治疗（每次400mg，每日两次）。治疗2个月后的核磁共振成像显示肝和隆突下肿瘤的体积增大，遂停用索拉非尼。
患者接受姑息性动脉化疗栓塞。在接下来的11个月里，连续扫描显示肝内动脉硬化少量减少，骨转移病灶增大。
在获取患者的知情同意后，给予患者帕博利珠单抗（每3周一次，每次2 mg/kg）治疗。治疗3个周期(60+天)后，MRI显示肝脏病变长度稳定，但肿瘤体积增加(980 mL至1200 mL)，转移病灶和T10病变体积增加。但病人报告说他的精力和食欲都有所改善，因此治疗仍在继续。
治疗6个周期(130+天)后，MRI显示肝脏病变长度缩短，肿瘤体积减少(760 mL)。T10病变完全消失。
肝功能检测显示碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、总胆红素升高，提示可能是肿瘤进展或自身免疫性肝炎所致肝损伤。根据临床判断继续治疗。
治疗12个周期(215+天)后，再灌注磁共振成像显示在任何肝或骨的病变中没有残留的动脉强化影，并且隆突下肿块大小逐渐减小；肝功能恢复正常。自诊断以来，血清甲胎蛋白一直在正常范围内。
综上所述，该病例和其他文献中的报告强调了患者对免疫检查点抑制剂治疗反应的变化，建议需要额外测量反应或进展的生物标志物，以防止过早和不恰当的治疗中断。同时，希望这一案例能使其他使用免疫疗法治疗HCC的肿瘤患者受益。
参考资料：
https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com
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