骨科大夫如何科学用药？这6大常识要注意

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来源：骨今中外

抗生素类

骨折、关节炎、滑膜炎、骨头坏死以及经外科手术治疗的骨科疾病都存在一定的感染隐患，特别是开放性伤口更增加了人体与病原微生物的直接接触，因而使用一些抗生素预防或治疗时必要的。

抗生素属于抗微生物药物是指在高稀释度下对一些病原微生物如细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体和病毒等有杀灭或抑制作用的微生物产物。

骨科常用抗生素：头孢类抗生素如头孢替安、头孢西丁钠等，氨基糖苷类抗生素如硫酸依替米星等。

头孢菌素是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C作为原料，经半合成改造其侧链而得到的一类天然抗生素。按其发明年代的先后和抗菌谱分为四代。

头孢类抗生素的常见不良反应：

①过敏反应：与青霉素存在交叉过敏反应，多表现为过敏性皮疹、荨麻疹、发热等。故应用头孢类抗生素之前一定要常规行皮试。

②静脉炎：局部疼痛，红肿等。注意不要选择长期单血管用药。

③口服制剂可以引起胃肠道反应：恶心，呕吐等。故可以选择在餐后服用。

④肾毒性：可致血液尿素氮、血肌酐升高、少尿、尿蛋白等。

⑤双硫仑反应：应用某些头孢菌素（头孢哌酮最常见）一周内饮酒，可出现面部潮红、头疼、眩晕、心悸、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心前区疼痛（心绞痛），查体时可有血压下降、心率加速，心电图正常或ST-T等改变，此即“双硫仑反应”。机制与临床表现类似醉酒。处理：经休息、吸氧、补液等治疗后一半较快好转。必要时给予利尿剂、纳洛酮等药物。

依替米星属于氨基苷类抗生素，该类抗生素口服难吸收，仅用于肠道感染或肠道术前准备。氨基苷类主要分布于细胞外液（脑脊液中药物浓度低）：所以对细胞内细胞感染效果差其在肾皮质和内耳内、外淋巴液有高浓度积聚，是肾毒性和耳毒性的原因。

注射用克林霉素磷酸酯：

1．适应症：革兰氏阳性菌及厌氧菌引起的各种感染。

2．用法用量：5％葡萄糖或0．9％氯化钠250ml+1.2g, bid

3．禁忌症：对克林莓素及林可霉素过敏者禁用。

4．注意事项肝肾功能损害者慎用。

氨基苷类的常见不良反应：

①第八对脑神经损害：可引起前庭功能障碍和耳蜗神经损害，常表现为眩晕、恶心、呕吐共济失调、耳鸣、听力减退等。

②毒性：主要以原型由肾小球滤过代谢，故易诱发药源性肾衰，常表现为血液尿素氮、血肌酐升高、少尿、尿蛋白、管型尿等。应用时应给患者补充足够的水分，避免与其他肾毒性药物联合应用。

③变态反应：可见药物热、皮疹、血管神经性水肿等表现，偶可引起过敏性休克。

④神经肌肉漂与给药剂量和给药途径有关，最常见于大剂量腹腔内或胸腔内应用后或静脉滴注速度过快时。可导致呼吸肌麻痹引起严重后果。抢救时应立即注射新斯的明和钙剂，其他措施同抢救休克。

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各种抗菌药物，如何选择？

1. 头孢菌素：对金黄色葡萄球菌和部分革兰阴性菌有效，但无法覆盖 90% 的凝固酶阴性葡萄球菌和 MRSA，对骨、滑膜和肌肉的穿透性好，但有诱发艰难梭菌感染的风险。

2. 氟氯西林：是一个耐酶青霉素。对金黄色葡萄球菌和部分革兰阴性菌有效，也无法覆盖 90% 的凝固酶阴性葡萄球菌和 MRSA，主要为预防感染用。

3. 阿莫西林克拉维酸：为阿莫西林和克拉维酸混合物，克拉维酸是 β 内酰胺酶抑制剂，混合后为广谱抗菌药，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌，特别是对耐药菌株（金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌）有效。

4. 克林霉素：对革兰阳性和厌氧菌有效，对需氧菌和革兰阴性菌无效。对骨的穿透性好，对于开放性 1 级、2 级伤口，可起到很好的预防感染的效果，3 级伤口由于革兰阴性菌比例增加，于是预防效果较差。

5. 喹诺酮类：广谱抗菌药物，对革兰阳性和阴性均有很好的效果，口服生物利用性好，但容易产生耐药性且诱发艰难梭菌感染的风险大，于是不推荐作为预防性使用。

6. 替考拉宁：是一种糖蛋白类抗菌药物，覆盖了包括 MRSA/MSSA 在内的革兰阳性菌，时效长，毒性低，且可制成丸剂。适用于青霉素过敏时预防性使用。

7. 万古霉素：是另一个覆盖了包括 MRSA/MSSA 在内的革兰阳性菌的糖蛋白抗菌药物，适用于青霉素过敏时预防性使用。不建议全身用药，因其易导致万古霉素耐药。可以添加在 PMMA 骨水泥中，对关节置换手术预防感染。

8. 庆大霉素：对革兰阳性和革兰阴性菌有效，常与氟氯西林联用。可用来预防 MRSA 感染，庆大霉素是添加在 PMMA 骨水泥中最常见的抗菌药物，易获得有效的高抗菌浓度，用来处理受感染的开放性骨折。

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脱水、消肿类

骨折时，软组织常因受伤而发生水肿，患肢显著肿胀，可产生张力性水疱，严重时可阻碍静脉回流，使骨筋膜室压力增高，甚至可以阻碍动脉血液循环，导致患肢远端出现缺血性坏死等严重后果。而脊髓因受伤发生肿胀时，常会因为其受压出现运动、感觉障碍等神经受损的表现。因此脱水、消肿是骨科减少骨外伤上述并发症的重要方法。常用的方法有局部物理治疗和甘露醇、七叶皂苷钠等化学药物治疗等。

（1）注射用七叶皂苷钠

用法用量（静脉注射或静脉滴注）

1.成人按体重一日0.1～0.4mgkg或取本品5～10mg溶于10％葡萄糖注射液或0.9％氯化钠注射液250m中供静脉滴注；

2.也可取本品510mg溶于10％葡萄糖注射液或0．9％氯化钠注射液10～20m中供静脉推注。重症病人可多次给药，但一日总量不得超过20mg。疗程7～10天。

注意事项

1.马丁代尔大药典推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量应为20mg；

2.本品只能用于静脉注射和滴注，禁用于动脉、肌肉或皮下注射。

3.注射时宜选用较粗静脉，切勿漏出血管外，如出现红、肿／用025％普鲁卡因封闭或热敷

4.用药前后须检查肾功能。不能与其他肾毒性药物合用。

禁忌

1.肾损伤、肾衰遏、肾功能不全患者禁用。

2.孕妇禁用。

3.对本品成分过敏者禁用。

（2）甘露醇

甘露醇为多糖醇，经肾小球率过后几乎不在肾小管重吸收，在体内不被代谢，可以升高血浆渗透压，使组织中的水分进入血管内，减轻组织水肿，具有很强的脱水作用。另外该药可以增加血容量，扩张肾血管，增加肾血容量，进而产生利尿作用。临床常用于组织脱水，降低眼内压，渗透性利尿，肾病综合症和肝硬化引起的水肿，增加毒物和药物的排泄等。

临床应用：用于脑水肿，创伤或手术后引起的肿胀，也可用于经脉回流障碍性疾病。15mg加入10％GS 250ml静滴qd。

护理注意事项：

（1）肾衰，肾损，肾功不全及RH血型不合的妊娠者禁用。

（2）本品禁用于动脉，肌内和皮下注射。

（3）偶存过敏。

甘露醇的常见不良反应：

①水和电解质紊乱：注射过快可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速增多可导致心功能不全者心力衰竭，稀释性低钠；组织脱水可引发中枢神经系统症状。故应用时低速不宜过快，成人10-12ml/min，小儿5-7ml/min。

②头晕、视力模糊、寒战、发热、血栓性静脉炎、皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。若有过敏现象，应立即停止用药，给予对症处理。

③外渗可致组织水肿、皮肤坏死。热敷可消退。

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活血化瘀、改善微循环类

骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血，而闭合性骨折时，断骨周围周围形成血肿，进而影响患处的血运状况，影响骨折的愈合及组织的修复，增加了各种并发症的发生。因此骨科常用前列地尔、丹参酮、苦碟子针、红花注射液等活血化瘀、改善微循环的药物通过拮抗细胞外钙离子内流、抗血小板聚集等作用来解决上述问题。

因此骨科常用前列地尔、丹参酮、苦碟子针、红花注射液等活血化瘀、改善微循环的药物通过拮抗细胞外钙离子内流、抗血小板聚集等作用来解决上述问题。

（1）红花注射液

据文献报道红花注射液目前还用于治疗椎基底动脉缺血性眩晕、肢体动脉硬化闭塞症治疗膝关节骨性关节炎、结合内服中药治疗类风湿性关炎；结合常规腰部牵引治疗腰椎间盘突出症；预防下肢深静脉血栓起到了明显的消炎止痛、软化血管的作用。成份：含有红花黄色素、红花红色素、红花多糖等物质

临床应用：现代药物研究表明，其提取物具有抗凝、降血脂、抗氧化、抗衰老、扩张血管、抑制炎症反应等药理作用并被泛应用于临床，冠心病、心绞痛、脑血栓、脉管炎等多种血液循环障碍疾病及糖尿病并发症

（2）血栓通注射液

镇静作用：实验表明，三七总皂苷可减少动物的自主活动，具有中枢抑制作用。对中枢神经系统的抑制作用至少部分是通过减少突触体谷氨酸释放实现的。三七总皂苷有显著的镇静作用，并能协同中枢抑制药的抑制作用。

镇痛作用：三七总皂苷对化学性和热刺激性引起的疼痛均有明显的对抗作用，且三七总皂苷是一种阿片肽样受体激动剂、不具有成瘾的副作用。

对脊髓损伤的保护作用：三七总皂苷能促进受损伤的背核神经元和红核神经元的存活，同时能抑制受损伤的背核神经元表达一氧化氮合酶。能抑制脊髓半横断损伤后星形胶质细胞的活化，这可能是其促进脊髓损伤后运动功能恢复的机制之一。

（3）舒血宁注射液

治疗椎基底动脉供血不足：常见于中老年人，由于小脑及脑干依靠椎-基底动脉的供血，当椎－基动脉发生病变时，脑部血流不畅，供血不足，常出现眩晕等症状。本病属于中医“眩晕”、“厥证”等范畴。其病因有级骨质病交（骨质增生。量质硫松、关节强直、椎间盘突出、颈椎脱位颈椎结核及外伤等，压迫椎动脉使管腔狭窄。颈椎骨质病变还可刺激椎动脉周围的交感神经，引起椎动百反射性收缩，使血管痉挛、变细、血流量减少。）椎动脉粥样硬化等。

（4）非甾体抗炎药

非甾体抗炎药（ NSAIDS）是一类具有解热、镇痛作用，且大多还兼有抗炎和抗风湿作用的药物。该类药物疗效肯定，应用广泛，但不良反应严重.

分类

COX-2选择性抑制药：塞来昔布、尼美舒利等

COX-1高选择性抑制药：阿司匹林、吲哚美辛等

COX1低选择性抑制药：布洛芬、对乙酰氨基酚等

COX无选择性抑制药：禁普生、氟比落芬、双氯芬酸、萘丁美酮等。

NSAIDS常见的不良反应包括：胃肠道、肾脏、肝脏、心血管毒性和过敏反应等。

临床上， NSAIDS发生不良反应的高危因素有：年龄大于65岁，既往有溃疡病、肾病、肝病等病史；使用糖皮质激素或抗凝剂；饮酒、吸烟、饮浓咖啡和酸性饮料以及长期、大剂量或联合使用 NSAIDS等。

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促进骨愈合类

骨具有较强的修复能力，骨折部最终能被新骨完全替代，恢复骨的原有结构和功能。许多研究证实多种骨生长因子在骨愈合和改建过程中起着十分重要的作用，如骨肽、鹿瓜多肽等生长因子可在成骨细胞的增殖、分化、蛋白合成中发挥重要的调控作用，始终严格调控着骨吸收和骨形成之间的平衡。

钙剂和维生素D可提高成骨活性指标，增加骨痂面积，促进骨折愈合。骨肽注射液中含有机钙、磷、无机钙、无机盐、微量元素、氨基酸及多种骨生长因子，可调节骨代谢、刺激成骨细胞增殖、促进新骨形成，并调节钙、磷代谢及增加骨钙沉积，进而促进骨折愈合。甲状旁腺素类似物特立帕肽可促进骨折区骨痂形成，刺激成骨细胞生成新骨，促进骨折愈合，使骨折愈合时间显著缩短。

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营养神经类

神经损伤是骨损伤常见的合并伤，如脊柱骨折、脱位时，造成脊髓损伤，可以出现损伤平面以下的不同程度的瘫痪和感觉障碍；再如上肢骨折时可能损伤桡神经、正中神经和尺神经，引起其支配的肌肉出现功能障碍。因此在骨损伤愈合的过程中，神经损伤的愈合也同样重要。

临床上常用的有甲钴胺（维生素B12）、注射用鼠神经生长因子等，其中甲钴胺易转移至神经细胞的细胞器内，促进核酸及蛋白的合成，被广泛应用于末梢神经障碍。

维生素类如B组维生素、甲钴胺，有神经修复作用；神经营养因子可有效恢复急性脊柱脊髓损伤者的神经功能，推荐神经妥乐平作为急性脊柱脊髓损伤的神经营养类药物；神经节苷脂可在一定程度上减轻脊柱脊髓损伤后的次级炎症反应，促进神经功能恢复，其不作为常规的治疗用于下颈段脊髓损伤；鼠神经生长因子（mNGF）可作用于交感、感觉和某些中枢胆碱神经元，维持神经元的存活和正常功能的发挥，对受损的神经起修复、促进轴突再生的作用，在脊髓损伤治疗方面有良好的作用。

（1）止痛类药物：

伤后或术后3天，伤处或伤口疼痛明显者，可适当应用止痛药物治疗。非甾体类注射类如氟比洛芬酯注射液、曲马多等。

严重不良反应：罕见休克、急性肾衰、肾病综合症、胃肠道出血、伴意识障碍的抽搐。在氟比洛芬的其他制剂的研究中还观察到以下严重不良反应：罕见再生障碍性贫血、中毒性表皮坏死症（Lyell综合症）、剥脱性皮炎。

一般的不良反应：

（1）注射部位：偶见注射部位疼痛及皮下出血；

（2）消化系统：有时出现恶心、呕吐，转氨酶升高，偶见腹泻，罕见胃肠出血；

（3）精神和神经系统：有时出现发热，偶见头痛、倦怠、嗜睡、畏寒；

（4）循环系统：偶见血压上升、心悸；

（5）皮肤：偶见瘙痒、皮疹等过敏反应；

（6）血液系统：罕见血小板减少，血小板功能低下。

注意事项

• 下述患者慎用本药：
• （1）有消化道溃疡既往史的患者；
• （2）有出血倾向、血液系统异常或有既往史的患者；
• （3）心、肝、肾功能不全或有既往史的患者及高血压患者；
• （4）有过敏史的患者；
• （5）有支气管哮喘的患者。
• 尽量避免与其他的非甾体抗炎药合用。
• 不能用于发热患者的解热和腰痛症患者的镇痛。
• 本品的给药途径为静脉注射，不可以肌肉注射。
• 不能经口服药的患者如能口服药物时，应停止静脉给药，改为口服给药。
• 本品应避免长期使用，在不得已需长期使用时，要定期监测血尿常规和肝功能，及时发现异常情况，给予减量或停药。
• 在用药过程中要密切注意患者的情况，尤其老人，及时发现不良反应，并作适当的处理。
• 妊娠妇女及儿童应用的安全性尚未确立，因此不宜使用。此外，应用本品过程中避免哺乳。

药物相互作用：

• 禁止与洛美沙星、诺氟沙星、伊诺沙星合用，合用有导致抽搐的可能。
• 慎与双香豆素类抗凝剂、甲氨蝶呤、锂剂、噻嗪类利尿剂、髓袢利尿剂、新喹诺酮类抗生素、肾上腺皮质类激素合用。

（2）抗凝血药物：

手术术后静脉血栓栓塞症的预防用药：低分右旋糖、华法林、低分子肝素（海普宁-低分子量肝素钠注射液）等。

药理毒理：具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性抗Xa因子活性，药效学研究表明低分子量肝素钠对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用；影响凝血功能APTT略延长，本品不作为溶栓药，但对溶栓药有间接协同作用。产生抗栓作用时，出血可能性小。

用法用量：预防深部静脉血栓形成。本品每支含2500 AⅩaIU（或5000 AⅩaIU）。手术前1-2小时注射2500 AⅩaIU，手术后每天皮下注射2500 AⅩaIU，术后连续用药5天。

不良反应&禁忌：偶见轻微出血，血小板减少，过敏反应，注射部位轻度血肿和坏死。对本品过敏者，急性细菌性心内膜炎，血小板减少症，事故性脑血管出血禁用。

注意事项：

• 不能用于肌肉注射（肌注可致局部血肿）。硬膜外麻醉方式者术前2～4小时慎用。
• 下列情况慎用：有过敏史者；有出血倾向及凝血机制障碍者包括胃、十二指肠溃疡，中风，严重肝、肾疾病，严重高血压，视网膜血管性病变。本品不宜用为体外循环术中抗凝剂。
• 注意定期血小板计数及必要时监测血浆抗Xa因子活性。
• 60岁以上老年人（特别是女性）使用本品期间可能易出血，须注意。

药物相互作用：本品与非甾体类抗类药，水杨酸类药，口服抗凝药，影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物分别同时使用时，应注意观察，因这些药物能增加出血危险性。

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其他常用药物

调解钙代谢药物：

降钙素（密钙息， 固通宁）、第三代双磷酸盐类药物利塞磷酸钠等。也可根据病人的具体情况选用以下营养药最注射用复合辅酶、脂溶性维生素、水溶性维生素、胸腺五肽（免疫调节剂）。

药理作用：抑制骨的吸收，自溶，使骨骼释放钙下降。并使其不断摄取血钙，导致血钙下降。

临床应用：用于骨质疏松症，变形性骨病，痛性神经性营养不良症，高钙血症和高钙血症危象。

护理注意事项

• 对本品过敏者禁用
• 储于2～8℃
• 不良反应
• 偶致局部或全身变态反应（心动过速，低BP等）-抗过敏处理。
• 恶心，呕吐，头晕，面部潮红，偶有多尿和寒战-可自发停止，必要时减量或停药。

第三代双磷酸盐类药物利塞磷酸钠：