【许师解疑】镰疮久不收口下肢水肿案
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使用经典经方后内科医生也能治皮肤科和外科疮疡疾病，是因为临床想的不是某个病名而是三阴三阳；使用药味很少的原方能对治复杂的疾病，是因为经典经方不是以药对病或以药对症，而是用药物的性味和药势去全解病机。此案很好地体现了以上两点。
文 | 欧志穗、刘畅
2017.11.23查房
主诉
右下肢皮肤破溃一周余
病史
反复下肢静脉性溃疡，痛风，低血压。
刻下
不怕冷热，汗可，少量食汗，无盗汗。稍头晕，无头痛，腰痛，手足不麻不凉，无胸闷心慌，无胃腹不适。
稍口干，不口苦，饮多，饮温，饮凉无不适，肠鸣不频，大便日一行，质可，痔疮未发作，胃纳可，小便排不净感，小便不灼热，夜尿1-3行。
眠差，入睡难，梦不多。
查体
脉：浮弦滑
舌：淡红，苔黄根厚腻
目下卧蚕，下睑淡白边淡红，腹薄拘，左下肢中度按肿（右下肢湿敷包扎未按），血络，甲错，溃疡的下肢有黑斑，手温
眼睑
下睑淡白边暗红
舌
淡红，苔黄根厚腻
左下肢内侧
溃疡的下肢有黑斑
左下肢外侧
溃疡的下肢有黑斑
臁疮：中医病名，指发生于小腿下部的慢性溃疡，多继发于下肢静脉曲张等病。溃疡溃烂后疮口常经久不愈，严重者可深达胫骨面，并发骨髓炎。
辨析
基础病机：
表束，表寒，中风
太阴水饮，伤血，血少
阳明里热，里结，外热，外结，外燥
一诊处方
前胡升麻地黄×6剂
2017.11.30查房
刻下
服药一周，溃疡面较前收敛，可见新生肉芽组织，下肢疼痛较前缓解，头晕减轻，睡眠明显改善，有梦，时有腰痛，手足不麻不凉，口稍干，饮可，大便日一行，质可，小便仍有不净感，夜尿2行。
查体
脉：浮弦
舌：红，苔黄腻微干，下睑淡红边红鲜，目下轻卧蚕，腹薄拘，下肢甲错，轻度血络，中度按肿，手温。
左下肢内侧
溃疡面较前收敛
可见新生肉芽组织
左下肢外侧
可见新生肉芽组织
二诊处方
守方7剂
2017.12.07查房
刻下
下肢溃疡处夜间疼痛，创面较上周水润，睡眠较上周差
小便不净感明显减轻，夜尿2行。口稍干晨起右腰稍痛，活动后可缓解。余同前。
查体
脉：浮弦滑
舌：淡红，苔薄黄微腻，下睑淡白，目下轻卧蚕，腹微满，下肢甲错，血络，中度按肿，手微凉。
左下眼睑
下睑淡白
右下眼睑
下睑淡白
左眼
目下轻卧蚕
右眼
目下轻卧蚕
左下肢内侧
溃疡面较前收敛
可见新生肉芽组织
左下肢外侧
可见新生肉芽组织
二诊处方
守方7剂
上方一开始有效，却不能达到治愈，溃疡疼痛、下肢肿胀、疮面水润：局部的废水在增加，如何选方才能全解病机？
许师解疑
外台石发烦渴方，建议暴露创面。
温故
知识点复习：
外台石发烦渴方
《外台秘要·石发热烦及渴方一十六首》
石膏 枳实 茯苓各三两
清热除水——石膏、枳实配茯苓
止渴除结——石膏、枳实
本方属于石膏解肌法中石膏配枳实类方，对治津亏水热或津亏燥结，从阳明层面解表，兼顾里位的水饮。
只有三味药！要怎么理解这个方？我们首先请教了常在许院长身边跟诊的同门余霞和吕洁云。
患者有津血不足的一面，本方如何照顾？
成都
石膏虽清热但属于五石散类药，有补益作用。
茯苓渗利但也有补益作用。
枳壳为气药中水药补药表药。
这个患者可以用茯苓渗利小便吗？
成都
胃津虚产生的饮，不可用茯苓，但是水热层面很多都有用茯苓。
茯苓+白术才是真是渗利的，单纯茯苓不是很利，很多病人水饮不明显老师也用。
滨州
茯苓配芍药偏虚热层面，如当归芍药散；
茯苓配葛根偏虚热实热层面；
茯苓配石膏偏实热层面。
谢过两位上神指点，我们再来复习一下许师关于石膏、枳实、茯苓的讲解：
温故
知识点复习：
石膏、枳实、茯苓的讲解
石膏
石膏有补益作用
《神农本草经》：味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。生山谷。
《名医别录》：味甘，大寒，无毒。主除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，发汗，止消渴，烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。一名细石，细理白泽者者令人淋。生齐山及齐卢山、鲁蒙山，采无时。（鸡子为之使，恶莽草、毒公。）
《千金方》：味辛甘，微寒，大寒，无毒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈气，解肌发汗，止消渴，烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。一名细石。细理白泽者良，黄者令人淋。生齐山山谷，及齐庐山、鲁蒙山，采无时。
石膏作为五石散的药，它本来不是过度苦泄的，不像大黄黄连，清热苦泄，它有一定的补益作用在里面。所以石膏的清热，是可以兼顾补益的。
为什么伤寒解后，虚羸少气气逆欲吐，并没有明显的热像，却用竹叶石膏汤？因为竹叶、石膏、麦冬、人参这类药，是火证中的补益药。
茯苓
久服安魂养神，不饥延年
《神农本草经》：味甘平。主胸胁逆气（《御览》作疝气），忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。一名茯菟，（《御览》作茯神，案元本云：其有抱根者，名茯神，作黑字）生山谷。
《名医别录》：无毒。止消渴，好唾，大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。其有根者，名茯神。
《千金方》：味甘，平，无毒。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便，止消渴，好唾，大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。久服安魂养神，不饥延年。一名伏菟，其有木根者名茯神。
枳实
补益排脓生肌
《神农本草经》
味苦，寒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热，热结，止痢，长肌肉。利五脏。
《名医别录》
味酸，微寒，无毒。主除胸肋淡癖，逐停水，破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气、肋风痛，安胃气、止溏泄，明目。
枳实补益排脓生肌的作用还体现在排脓散、前胡升麻地黄汤等方中。
以上三味药，均能兼顾到患者虚的一面，且能对治淡饮又不加重阳明的热结，每一味药都身兼数职，故虽仅有三味药也能取效。
药后反馈
2017.12.15查房
刻下
服上方6剂，足部疼痛较前减轻，创面较前收敛。
仍稍头晕，腰痛较前减轻，口稍干，饮偏多，胃纳可，大便日一行，质可，小便无排不净感，夜尿2行。眠可。
查体
脉：浮略滑，重按无力。
舌：淡红，苔根白厚微腻。
下睑：淡白边淡红，腹薄拘。
下肢甲错较前减轻，局部肿胀减轻，轻~中度按肿，手可。
左下肢内侧
创面较前收敛
左下肢外侧
创面较前收敛
患者带药出院，1月8日随访伤口已愈合，稍有疼痛，1月19日随访疮面如下图：
左下肢内侧
左下肢外侧
医生介绍