【疑难攻坚】脂溢性皮炎，最后以大黄附子汤完美收工？
脂溢性皮炎发生于头、面、眉、耳及胸背等皮脂分泌增多的一种慢性炎症性皮肤病，其发病机制尚未完全清楚，可能与遗传、免疫、神经、激素及环境因素等相关。
经过经典经方体系5个疗程诊治，在表里观、津液观、正邪观统摄下，治愈疾病。
初诊医案
张某，男，28岁
时间
2019年5月18日
主诉
脂溢性皮炎、痤疮三年。
刻下
怕冷，手稍凉，运动出汗，汗后凉，下蹲时筋拉扯感；
口干，饮多，纳可，腹可，心慌胸闷；
大便1次/天，质可，尿频，无夜尿；
眠可，时有梦，时困倦。
查体
脉浮弦滑，舌红嫩苔薄白腻，眼睑淡白边红，血痤火痤，皮肤油腻，中度甲错，袜痕，腹硬满，手潮凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，水饮
阳明里热，里结，外结，外热，外燥
处方
栀子甘草豉汤 x20
栀子十四个，擘 甘草二两，炙 香豉四合（棉裹）
配合中药外洗。
分析
患者所急所苦为脂溢性皮炎，病灶在表，为什么不首选辛寒解表？
使用辛寒的前提是里位津血相对充足，对治外热、外结、里热为主。
虽然患者腹硬满，口干饮多，火痤，整体是以火证为主导；但其饮多尿频，眼睑淡白，中度甲错，均为津虚血弱之候；又从心慌胸闷，困倦，尿频，皮肤油腻可见，其病机伴有水证的冲逆。火证中的水证、表证、虚证用什么法度呢？
酸寒法？
没错，用的就是酸寒法。
整体方势为酸寒（酸温的豆豉配上苦寒的栀子）涌泄除水透表，亦有炙甘草和豆豉温运中焦。酸药既可以酸益酸收酸敛补虚，又可以酸涌酸泄除水透表，酸味还可以助消化。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；
若少气者，栀子甘草豉汤主之；
若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）
“虚烦不得眠”是胃虚为中焦制约失司，水饮兼热邪冲逆，导致胸中不适，例如：胸满、窒塞 、懊恼、烦热，并且导致失眠。
这与患者心慌胸闷、皮肤油腻的病机一致，火证消耗津液又伴随中焦制约失司的水证，所以在栀子清热除烦的基础上配伍到豆豉温运中焦、去饮除烦、微散表邪。
为什么用栀子甘草豉汤，而不是栀子豉汤或者栀子生姜豉汤？
“若少气者”代表了病机以津液亏虚为主，“若呕者，栀子生姜豉汤”以不能固攝为主。虽患者尿频是中不制下导致，但从眼睑淡白、中度甲错、口干饮多症候群可见，其病机为津血亏虚为主。所以处方需以补津液为重，炙甘草在温胃生津的基础上配伍淡豆豉，可以更好地益气补中、温运中焦、濡养津液。
二诊医案
时间
2019年6月16日通过问诊单采集病史，给予远程会诊。
反馈
脸上太阳穴、后脑勺起了很多疙瘩，冒白头，疼痛，后脑勺甚。
刻下
怕热，热后头皮不适，刺痒；头疼，偶头晕，肩膀僵硬，小腿后稍凉，手脚心微烫，脚底脱皮；汗少，运动出微汗，后背汗多，无盗汗；偶尔鼻衄，口干舌燥，口渴，喜饮，饮温，纳一般；偶尔会有的胸口痛，肚子怕凉，喜盖棉被；大便2次/天，质可；小便次数多、量多，无灼热；眠可，梦多，记忆力有点差，听力较差；
查体（患者本人描述）
面黄，皮肤油腻，头发干燥，手脚温热，腹凉，腹硬满，袜痕。
基础病机
表束，表寒，伤营
伤血，血少，里虚轻证，里寒，水饮
里热，里结，外热，外结，外燥
处方
小品漏芦汤 x20
芦（二两） 白蔹（二两） 黄芩（二两） 白薇（二两） 枳实（二两） 升麻（二两）
芍药（二两） 大黄（二两） 甘草（二两） 麻黄（二两）
清痤洗剂30包 外洗
清痤粉5克加黄连5五倍子10 栀子5 芒硝10混合外涂
师父，服完栀子甘草豉汤之后加重了，是不是严重了？
津液来复所以表上症状突显了，我们要把握里邪出表的机会，进一步扶助正气、祛除邪气呢。
分析
痤疮突起明显兼有白头、脓包，又后脑勺、牙龈疼痛，肩部僵硬，均代表了正邪在表上抗争。而头皮热时不适，这与《伤寒论》48条“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之”同理。患者运动微汗出、胸痛，是同一条“若发汗不彻……其人躁烦，不知痛处。乍在腹中”之体现。又患者偶流鼻血，为55条“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”之病机。虽网诊无脉诊，但我们可以通过详细的症候群判断患者“阳气怫郁，不得越，当汗不汗”，所以我们需要解表---“更发汗，则愈。”
那难道用麻黄汤吗？
当然不是，患者虽小腿后怕凉，腹凉喜盖被，但口干口渴，面黄，口干舌燥、脚底脱皮、皮肤干燥，以火热灼伤津血的病机为主，必不可用桂枝。患者此时病传至表上溢饮，需要用到麻黄汤中的基础方干甘草麻黄汤，而根据其不同的阳明层面（热结燥）去筛选处方。患者的燥比较明显，所以我们选了小品漏芦汤，他是在小品漏芦连翘汤的基础上增加了濡养津液的白芍、白薇。所以，除了要判断解表的大方向外，还需细致判断水火关系，抓准病势，在养津液的前提下，使里邪更好出表。
三诊医案
时间
2019年7月13日
反馈
第二个疗程服用的时候，连续咳痰二十天，吐完清痰以后就好了。平时感觉自己还是没精神，感觉犯困，睡不醒的样子，偶尔左小腿会打软。
患者痤疮，脚底脱皮好转，有轻微的鼻塞流涕。咳痰二十天，为里邪出表，排邪的过程，患者仍有脚掌疼，肌肉酸痛，关节僵硬，面黄油腻，手脚温热，而大便2-3次/日，尿急，尿不尽，偶尔胸部、腹部不适，许师处方半量漏芦汤20剂微调表里水火关系，让邪气更好出表。
四诊医案
时间
2019年9月27日
反馈
痤疮好转明显。
刻下
头皮痤疮，白头，局部发红；怕冷，怕热，肌肉酸痛，关节僵硬，脚掌略疼；汗可，汗后怕风，运动汗多，食汗，无盗汗；口稍渴，饮较之前少，喜饮，喜温，纳可；偶胸闷，胸疼，温敷舒适；便2-3次/日，质软，尿急，尿频，量少，夜1；肚子透风发凉，眠喜盖被，眠可，梦可；记忆力差，听力弱；
查体（患者本人描述）
皮肤油腻，眼睑淡白边红，腹按软，无甲错，袜痕，少脱皮，手可，手脚心发热。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
伤血，血少，里虚，里寒，水饮
里热，里结，外热，外结，外燥轻证
处方
三分之一量大黄附子汤 x20
大黄三两 附子三枚，炮 细辛二两
原文：
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食》
配合中药外洗。
分析
经过前三诊治疗，患者痤疮明显好转，阳明热结燥渐退，太阴虚寒饮慢慢突出，如《金匮要略·脏腑经络先后病》中“病痼疾，加以猝病，当先治其猝病，后乃治其痼疾也”，患者的“猝病”是热结，痼疾是虚寒水饮，如果之前着重“痼疾”层面，热结散不掉，所以先牺牲一部分阳气，把“猝病”解了痼疾的层面才完整地暴露出来，此时需要一首调和表里的方子。
比较条文“咳逆倚息，支饮急弦，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”《金匮要略·痰饮咳嗽》
支饮为水饮停于胸膈之间，而大黄附子汤条文有“胁下偏痛”“发热”，可见大黄附子汤处理支饮是虚实寒热杂错，并以寒饮凝滞为主。
患者疼痛病位于胸中，其温敷舒适，兼以小便不利，腹部透风发凉，怕冷，十分适合附子、细辛散表里寒饮凝聚，又兼有里热、外结，配伍大黄清热逐瘀除结。
而大黄在方中是个多面手，他既帮助患者解决里热外结，也辅助细辛附子除水结、通利水谷。这是一首通痹解结，温散膈间支饮的方子。
五诊医案
时间
2019年10月31日
药后反馈
患者自述经过五个月治疗，痤疮明显好转，皮肤变白，现后脑勺、颈项、脸部轻微突起痤疮，处方三分之一大黄附子汤20剂继续服用。
2019年11月30日患者反馈：
今日收获
1. 若表上症状加重，并判断为里邪出表的趋势，需乘胜追击。
2. 大黄在方中是个多面手，他既帮助患者解决里热外结，也辅助细辛附子除水结、通利水谷。
3. “病痼疾，加以猝病，当先治其猝病，后乃治其痼疾也”
今日一问！
病案看到最后，小编提个问题：
在四诊时，患者腹按软，大便每日2-3次，为什么还用大黄？
查看答案请移步谦川中医公众号，向公众号发送“大黄”即可查看。
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整理：天林