椎间孔入路解剖及定位操作规范（一） / 开普饭

椎间孔入路解剖及定位操作规范（一）

椎间孔镜技术经过长时间发展，已越来越成熟，并取得了良好的效果。在椎间孔镜技术的几种常用手术入路中，经椎间孔入路（侧方入路）已成为椎间孔镜技术最为常用的手术方式，且得到了广泛的认可及临床应用。而熟悉相关解剖，可以为手术成功、准确定位提供更有利的保障。

腰椎侧方的相关层次结构

（1）手术入路

由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。

1.胸腰筋膜

胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。

浅层：位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。

中层：筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘。

深层：覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。

（2）应用解剖-麻醉要点

当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。

腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。

应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置

腰椎侧方的血管、神经

（1）血管

1.腰动脉

腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。

1.L3A 2.L3静脉 3.L4A 4.L4静脉 5.L4横突前动脉 6.L4横突前静脉 7.L4A背侧支 8.L4A脊支 9.L5A（L4A延续的分支）10.髂腰静脉 11.L5横突前静脉 12.交感神经 13.交感神经节 14.交感神经与腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4横突 21.腹横肌 22.腹主动脉 23.下腔静脉 24.注射针头

2.腰动脉分支

腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。脊支和背侧支在椎间孔区先后发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入神经根及椎间孔内；在靠近椎间孔时，腰动脉发出背侧支，即腰动脉后支。

腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入椎间孔内及营养神经根的分支；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉。

若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。

3.关节突关节动脉-腰动脉背侧支的分支

腰动脉背侧支于椎间孔出口区上1/3贴近上位横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上1/3外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支。

峡部中、上1/3外侧缘及其表面的腰动脉背侧支直径达2.35±0.06㎜，峡部外侧深面临近椎间孔出口区的上1/3，有神经根通过。

1.腰动脉 2.横突前支 3.降肌支 4. 脊支 5.升肌支 6.关节突支 7.升支

8.降支 9.棘突支 10.横突 11.关节突关节 12.棘突

腰动脉背侧支分支

1.L3关节突关节 2.L4关节突关节 3.L3动脉升肌支 4.关节突支 5.升、降支 6.L2动脉降肌支 7.L3动脉降肌支 8.L4椎体 9.L4椎板

降肌支直径达1.52±0.11㎜，经过上关节突外上缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。

BEIS技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中分附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出血后产生的感染等并发症。

4.椎间孔区动脉

在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大（2.35±0.06㎜），多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经根（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。

所以，在椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉。椎间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，在该区操作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。

5.腰椎静脉

腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛和椎间孔-神经根管静脉丛。

前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。

后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。

椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流，在椎体后面的静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，在椎管侧方形成纵行的椎管内前静脉丛，作串珠状，从椎管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。

椎间孔-神经根管静脉丛以椎间静脉（神经根静脉）和腰升静脉为主干。每一腰椎有两对椎间静脉，与神经根伴行。直接接受椎弓根，上、下关节突和横突前静脉的回流。椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端注入奇静脉或半奇静脉。

1.髂腰静脉 2.腰升静脉 3.交感干 4.交感干与L5脊神经前支的交通支 5.L5神经根前支 6.L4/5椎间盘 7.L3/4椎间盘 8.L4静脉 9.L4动脉 10.L4静脉与腰升静脉的交通支 11.交感干与L4脊神经前支的交通支 12.L5动脉（L4动脉的分支） 13.L4静脉横突前支 14.L4动脉横突前支 15.l4横突 16.L4神经根前支 17.L3静脉 18.L3动脉 19.L3静脉与腰升静脉的交通支 20.交感干与L3脊神经前支的交通支 21.L3横突 22.L3静脉横突前支 23.L4动脉横突前支 24.L3神经根前支 25.L2神经根前支 26.股神经 27.L5横突 28.L4动脉到腰丛的分支 29.固定针

6.椎管内静脉

椎管内静脉分为3组：

椎管内后静脉：离椎间盘较远。
椎管内前静脉：在椎管横突冠状线之前，沿椎管前面有两个纵行静脉系统，此静脉在椎弓根部弯行向内，在椎间盘部弯行向外。在椎弓根内侧，这个静脉在滋养孔与椎骨内静脉相交通。椎管内前静脉紧贴椎间盘后面，位于硬脊膜及马尾神经之前。
根静脉：为节段静脉，对每一个腰椎为成对静脉，分别在两侧椎弓根的上下，下1对静脉与神经根密切相关。根静脉经锥间孔穿出。

椎管内静脉丛内镜下壁薄、透明、无静脉瓣，损伤后会引起明显的镜下出血。