六、谷世喆教授针药并用经验
六、谷世喆教授针药并用经验
谷世喆，河北玉田人，出身中医世家，北京中医药大学教授，博士生导师，主任医师，第四批国家级师带徒名老中医;兼任中国针灸学会理事、砭石与刮痧分会副会长，北京第四届针灸学会顾问。其父谷济生先生乃天津名老中医，第一批国家师带徒名老中医，享受国务院津贴，谷教授1968年毕业于北京中医学院(现北京中医药大学)，致力于针灸教学、科研、临床40余年，具有丰富的临床经验，善于用针灸配合中药治疗各种疑难杂症，不论内、外、妇、儿，都具有很好的临床疗效。谷教授治学严谨，医术精湛，对经络理论尤其标本、根结、气街、四海的认识和运用，具有独到的见解。
(一)针药并用治疗抑郁症的经验
1.病因病机的认识及治则
抑郁症是临床常见的精神疾病，治疗效果不佳，且易反复。随着生活节奏加快，抑郁症患者患病率呈现上升趋势。中医认为抑郁症属于郁病，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁病的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，提出的“甘麦大枣汤”、“半夏厚朴汤”沿用至今。元代《丹溪心法·六郁》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用抑郁症这一病证名称。自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容。如《古今医统大全·抑郁症门》说:“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《景岳全书·抑郁症》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种抑郁症的证治。谷教授通过对中医古典文献的解读、现代研究进展以及自身临床实践的再认识，认为抑郁症治疗当以疏肝解郁，理气安神为主线贯穿始终。同时配合心理疏导，始能取得良好的临床疗效。
2.临床治疗
(1)中药以疏肝理气，安神化痰为原则
谷教授根据长期临床经验总结出治疗抑郁症的经验方，基本组成为:柴胡、法夏、川楝子、香附、菖蒲、郁金、赤芍、白芍。柴胡、赤芍、白芍以疏肝柔肝;法夏化痰散结;川楝子、香附疏肝理气;菖蒲、郁金宁心安神化痰。诸药共奏疏肝理气，安神化痰之功。
临床上随症灵活加减，胁肋胀满疼痛较甚者，可加青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗和胃降逆。兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝郁乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿。兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加丹参、红花活血化瘀。另外，老年人抑郁症可加六味地黄丸，更年期抑郁可加逍遥散，产后抑郁可加逍遥散或人参归脾丸。
(2)针灸以疏肝理气，疏通经络，安神化痰为原则
谷教授治疗抑郁症以膻中、四神聪、本神、神庭为主穴。膻中穴是心包募穴(心包经经气聚集之处)，是气会穴，又是任脉、足太阴、足少阴、手太阳、手少阳经的交会穴，能理气活血通络，宽胸理气，化痰通络。此外，足厥阴肝经络于膻中，《灵枢·根结》:“厥阴根于大敦，结于玉英，络于膻中。”针刺膻中穴，可调达肝经气机。谷世喆教授通过临床实践证明，针刺膻中穴对改善抑郁症状疗效显著。
谷教授将四神聪、两个本神、一个神庭称之为“七神针”，这七个穴有镇静安神的作用。四神聪原名神聪，在百会前、后、左、右各开1寸处，因共有四穴，故又名四神聪。《太平圣惠方》载“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”。本神穴是足少阳、阳维之交会穴，有祛风定惊，安神止痛的作用。神庭，出自《针灸甲乙经》，别名发际，属督脉，为督脉、足太阳、阳明之会。神，天部之气也。庭，庭院也，聚散之所也，该穴名意指督脉的上行之气在此聚集，本穴有宁神醒脑的作用。因此谷教授在治疗抑郁症及其他精神情志疾病时经常运用这“七神针”。
随症加减:肝区疼痛者加肝俞、期门、阳陵泉，肝经布胁肋，肝俞、期门为俞募配穴，可疏肝解郁，宽胸理气，配胆经合穴阳陵泉疏理肝胆，调理气血，共奏理气解郁、活血止痛之功。肝肾不足者加肝俞、肾俞、期门、三阴交，肝藏血，肾藏精，取肝肾之背俞穴充益精血以柔肝，取肝之募穴期门和络止痛，三阴交扶助脾胃，以资气血化生之源，充益精血，濡养肝络。伴有失眠，可配合神门、三阴交，不寐病位在心，取心经原穴神门宁心安神，三阴交健脾益气，可使脾气和，肝气疏泄，心肾交通，以达心气安而不寐愈。疏肝解郁，养心安神。如遇更年期抑郁症可加水沟、内关、太冲、神门，更年期以心神躁动为患，水沟苏厥醒神;心藏神，内关、神门清泻心火以安神;太冲为肝之原穴，清泻肝火以除虚热。痰盛配丰隆，咽部如有物梗配天突。
3.病案举例
患者齐某，女，50岁，于2009年5月8日初诊。主诉:情绪低落2年余。既往史:2年前诊断为抑郁症。刻下症:情绪低落，月经不畅，腰痛，寐差，口苦，唇紫，舌有瘀点，苔白厚，脉涩。中医诊断:郁证，肝气郁结兼血瘀。西医诊断:抑郁症。治则:疏肝理气，活血化瘀。中药处方:醋柴胡12g，法半夏10g，茯苓10g，炒白术 10g，赤白芍各 10g，川楝子 10g，香附 10g，川芎 12g，当归10g，生大黄6g，瓜络6g，菖蒲10g，生龙齿50g，血竭(分冲)3g。中药水煎服，一日一剂，分两次服。针刺取:膻中、四神聪、本神、神庭、神门、三阴交、血海、内关、太冲。平补平泻，每次留针30分钟，隔日一次。针药并用1个月后患者情绪低落及失眠明显好转，自觉咽中堵。前方去川芎、生大黄、生龙齿，加厚朴6g，苏子梗各10g，桔梗10g。针刺加气海、天突、丰隆。针药并用10天后自觉咽中堵症状消失，身体无明显不适，恢复正常工作和生活。
按:郁病由精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变，是内科病证中最为常见的一种。根据郁病的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的抑郁症、神经衰弱、癔症及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。《丹溪心法·六郁》:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”《景岳全书·抑郁症》:“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”;“初病而气结为气滞者，宜顺宜开。久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者非情不解”。理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解中说:“凡郁病必先气病，气得疏通，郁之何有?”本病例辨证为血行郁滞型，治疗除了疏肝理气，安神化痰，还要活血化瘀。中药在经验方的基础上加了川芎、当归、生大黄、血竭，因患者失眠较重加了生龙齿50g，重镇安神。针灸除了基础穴以外还加了三阴交、血海，活血化瘀。
因此，谷教授在治疗抑郁症时除药物治疗外，还运用针灸和精神治疗。解除致病原因，使患者正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁病好转、痊愈。
(徐秋玲)
(二)针灸砭石疗法都要重视膻中
膻中的概念在《内经》中与针灸文献记载各不相同，前者多指胸中部位及十二脏腑之一心包络而言;后者则指膻中穴，属任脉，为心包募穴，八会穴之“气会”，宗气之所聚，为临床常用理气要穴，向来被历代医家所重视。它具有宽胸理气、通阳化浊、宣肺化痰，止咳平喘、开郁散结之功;在治疗胸痹心痛、咳嗽、气喘、噎膈等疾病的临床实践中，发挥着巨大的作用。同时，该穴作为八会穴的气会，在经络理论的阐释，扮演着重要的角色;“气”是中国古代哲学的一个概念，《内经》用以分析认识一切医学有关的事物，包括人类在内的天地万物，莫不由气组成，其生、其变、其死，亦皆由于气之聚散。所谓“气聚则生，气散则亡”。因此，在针灸文献中对于膻中的穴性认识多围绕在“气”的主题上。
谷世喆教授非常重视四海、气街、根结理论的联系，临床应用本穴有其独到见解，认为膻中乃“散肝之结”之必用穴，对于肝郁气滞所致的各种精神疾病、失眠、失语等，膻中有针对性的开郁散结之功，据此提出膻中为足厥阴肝之“结”部相应穴。足厥阴肝与情志病变的关系，在《内经》中早有论述，《灵枢·根结》指出:“阖折即气绝而喜悲，悲者取之厥阴”;《灵枢·厥病》言:“厥头痛，头脉痛，心悲善泣”。可见，对于膻中的穴性认识应该也蕴藏于四海、气街、根结理论体系之中。
膻中作为“气会”之穴，古有“百病生于气”之说，故治疗原则当以“调气”为先，说明其在临床应用上的广泛性具有其他经穴不可取代的地位。因此，针对膻中展开文献的全面梳理，溯经求源，不仅可以解读其深藏的内涵，兼可提炼出对指导临床的精华成分。
《灵枢·根结》言:“厥阴根于大敦，结于玉英(玉堂)，络于膻中。”本篇论足六经根于四肢末端的井穴，结于头身部位。按马莳之注:“结于玉英，即玉堂穴，系任脉经，在紫宫下一寸六分;络于膻中，在玉堂下一寸六分两乳间陷中。”
膻中作为心包络募穴，心包络为心之外围，具有保护心脏作用，为抵挡外邪侵心的第一道防卫，凡邪气犯心，常先侵扰心包络，心包络代其受邪。故临床所见心包络病症，其症状多以心脏之疾为主，以血脉和神志方面的表现为主。清代李潆对心包络之病症言:“心包络病，笑不休，手心热，心中大热，面黄目赤，心中动。其余见症与心脏同”(《身经通考·心包络》)。张志聪认为:“手厥阴为心脏之胞络，固可合并论”，又曰:“所谓六脏六腑者，心主与三焦为表里俱有名而无形，合为六脏六腑，复应天之六气，是以论手心主而兼少阴”。手厥阴心包经和手少阴心经腧穴对心脏特异性作用在现代研究中也得到了充分肯定。
另外，从经脉主病也可以给我们启示:“心主手厥阴心包络之脉……是动则病手心热……甚则胸胁支满，心中憺憺大动，面赤目黄，喜笑不休。是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热”。故临床若因痰饮瘀血实邪阻塞于胸中，出现心脉痹阻，胸痹心痛;或因邪入包络，扰乱心君，而出现神昏谵妄、烦躁不安、喜笑不休等神志失常等症，选用膻中穴能调胸中大气，行血散瘀，宽胸利膈，宁心安神。
气街与十二经脉相通，其作用是运行经气，联系体表与内脏，是经络系统的组成部分。气街对十二经脉的直接横向联系，谷世喆教授明确指出:“营卫气血不仅有十二经脉阴阳相贯、首尾相接、如环无端的运行形式，还有标本根结纵向的经络树样分布和四气街广泛的横向联系。经气不仅循环转注于十二经脉，而且在根结、标本处升发、结聚，加强了人体纵向上下两极的联系。经气又在气街部位汇合、扩散，加强了人体横向内外、前后、左右的联络，形成了一个互相紧密联系的统一体。它们从不同角度阐述了经气在人体的循行和分布规律”，“横向前后配穴、俞募穴的应用则证明了气街的存在及其重要性，气街的核心是横向通道”。所以气街的分布是横贯脏腑经络，前后相接，按横向的形式将脏腑与其在体表的相应部位紧密联系在一起，从而揭示脏腑经络之气血除了按十四经所描述的如环无端的流注形式以外的横向流注规律。气街不仅解释了标本根结理论中许多经脉的标部与本部不在本经循行部位上的原因，同时也解释了背俞穴全部在膀胱经第一侧线，募穴多在任脉上的现象。因此，气街是沟通俞募与内脏间横向联系的通道，“募皆在阴，而俞在阳。”(《难经·六十七难》)五脏六腑的募穴都在属阴的前胸腹，其俞穴都在属阳的背部，各脏腑的募穴和俞穴是各脏腑精气聚积和转输的关键部位，是气血横向节段性运行的枢纽，也是治疗相关内脏疾病的重要腧穴。
膻中为气之海，与胸气街相通，共同实现了心、肺、心包络募穴、背俞穴与脏腑之间特殊的节段性横向联系，从而使心、肺、心包络三脏所化生的气血既可借经脉如环无端地周流全身，又能依赖经气纵横通行的共同的路径──气街布散于各组织器官。
膻中为手足厥阴交接之处。足厥阴之脉“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”，由于足厥阴肝“结于玉英，络于膻中”，肝经分支贯膈之后与手厥阴交会于胸中，一则上注于肺，再次进行十二经脉营卫之气的循环流注周期;二则借肺主肃降，肝主升发，一升一降地调节全身气机，说明膻中为足厥阴之“结”部有其临床意义。虽然对于“厥阴根于大敦，结于玉英(玉堂)，络于膻中”之“结”存在衍文、部位、相应穴的不同见解，认为有必要进行深入研究探讨才能归纳结论。但谷教授的理论已被多方引用，在临床上擅用膻中穴治疗因肝气郁结、情志不畅所致的抑郁、失眠等症颇有效验，可为佐证。一般取0.30mm粗，40～50mm长的毫针向下斜刺，留针25～30分钟。
(陈燕芬)
(三)谷世喆教授临床经验用穴介绍
1.臀三针
臀三针是由膀胱经的秩边穴，胆经的居髎穴、环跳穴所组成的穴对，其形状类似于一个三角形，而环跳穴恰好位于倒置三角形的下顶点。秩边隶属足太阳膀胱经，膀胱之脉夹脊抵腰臀络肾，针刺秩边穴可以激发膀胱经经气，强腰脊，通络而止痛。居髎、环跳位居少阳胆经，环跳是足少阳、太阳经交会穴，晋代皇甫谧所著《针灸甲乙经》中记载，针刺环跳可以“利腰腿，通经络”，宋代马丹阳著《十二穴主治杂病歌》中载:“环跳在髀枢，侧卧屈足取。折腰莫能顾，冷风并湿痹。腿胯连脯痛，转侧重欷欺。若人针灸后，顷刻病清除”。居髎穴亦可以通利少阳经经气，此三穴相配伍可以很好地缓解臀部的疼痛，对于俯仰不能，转侧不利以及痛连腰腿的患者，都可以明显地改善症状。从解剖学上看，此组穴区有臀上、中、下皮神经，髂腹下神经，坐骨神经，臀上、下神经等，针刺可以消除局部炎症水肿，改善局部供血，调节神经功能，从而很好地缓解股外侧以及臀部周围和下肢的疼痛或不适。谷世喆教授临床常三穴相伍，用于治疗股外侧皮神经炎、腰椎间盘突出引起的根性坐骨神经痛以及梨状肌痉挛等引起的干性坐骨神经痛，以及偏瘫后遗症的运动障碍等。针刺方法:患者取俯卧位，用3寸长针，局部常规消毒后，垂直刺入，快速达到皮下深部，行手法使局部有强烈的酸胀感，并以向下肢走窜的麻电感为佳，配穴:双肾俞、大肠俞。
病案举例:杜某，女，54岁，2009年10月23日初诊，主诉腰腿疼痛，症见腰部空痛，向下连及臀部和双下肢，不耐久行久立，小腿酸胀疼痛右侧为甚，伴有足跟剧烈疼痛。某医院X线片示:腰部骨质增生，椎管狭窄。因在他处推拿治疗不当，近日加重，患者行走翻身困难，需由家人搀扶，饮食睡眠尚可，脉弱尺甚。经辨证后，穴位选用肾俞、大肠俞、臀三针、承扶、风市、委中、阳陵泉、绝骨、昆仑、太溪，同时结合补益肝肾，通络止痛的中药。针灸治疗6次后(2周)，症状大为改善，翻身、短路程行走已基本无困难。
2.七神针
七神针是头部的四神聪、神庭以及双侧本神所组成的穴组。四神聪属经外奇穴，前后神聪位于督脉的循行线上，左右神聪紧邻膀胱经，神庭和本神分别隶属于督脉和足少阳胆经。督脉为阳脉之海，其循行上入络脑，而“脑为元神之府”，故刺激督脉的神庭以及前后神聪可以通督调神，醒脑开窍，平衡阴阳，使神有所主。胆乃“中正之官，决断出焉”，而肝胆相表里，同属厥阴风木，因而本神穴有息风止痉，安神定志，疏肝利胆的作用。从穴位名称来看，均带有“神”字，顾名思义，该组穴位与人的精神情志以及脑部的功能活动具有密切的关系。谷教授临床上常用七神针治疗原发性或继发性癫痫，取其安神定志，醒神开窍的作用。另外，同时针刺头部多个穴位，可以使气血、针感向头顶部汇聚，从而加强通畅督络、调节元神的作用。谷教授认为在适当的刺激量下，七神针能够很好地调节脑部的功能活动，可以抑制异常的脑电冲动的发放及扩散，减少癫痫发作的时间、频率，使癫痫维持在较稳定的状态。但谷教授也认为如果刺激量过大，有诱发异常脑电活动，引起癫痫发作的可能，故临床应密切观察，掌握好刺激量。
此外，谷教授也认为该组穴位对于长期紧张、压力、不良情绪等刺激造成的皮质下功能异常所引发的焦虑症、抑郁症等都有较好的调节精神情志，缓解压力的作用，同时配合心理疏导，可以明显改善患者的焦虑抑郁症状;与印堂、鸠尾、内关、神门、三阴交等穴位相配伍，可用于治疗严重的失眠患者。针刺方法:患者仰卧或俯卧，四神聪针刺方向朝向百会，神庭及本神向后平刺2～3分，针至帽状腱膜下，行手法使局部有针感。
病案举例:王某，男，35岁，2008年7月25日初诊，主诉反复癫痫小发作，一年前因脑血管畸形行伽马刀手术，术后遗留有短暂性失神发作，每次持续5～10秒左右，发作前有恶心、头晕等先兆症状，近日发作频繁，来我处就诊。刻下见患者面色偏红，性情急躁，脉弦，舌质红，苔微腻。经辨证论治，穴位选用七神针、印堂、风池、内关、膻中、天枢、阴陵泉、阳陵泉、丰隆、三阴交、太冲、膈俞、心俞、大椎(大椎穴用快针法，行刮针法使针感向上传导)。同时配合活血祛瘀化浊，通络醒神开窍中药。针刺治疗11次后(每周3次)，症状较前明显缓解，发作频率减少、持续时间缩短。
3.“三部”穴
所谓“三部”穴，乃指上部之膻中、中部之天枢、下部之关元三穴的简称，是谷世喆教授针灸临床中对患者进行整体调整时常用的穴位配伍组合。膻中乃气会，为心包络经气聚集之处，是任脉、足太阴、足少阴、手太阳、手少阳经的交会穴;《灵枢·海论》曰:“膻中者，为气之海”，膻中是宗气汇聚之处，八会穴之一的气会穴，主一身之气，是人体经气之所汇聚的场所，《内经》所云“百病生于气”，“气”与多种疾病的发生发展都有密切的联系，因此膻中穴对运行贯通周身的无形之气有很好的调节作用，可以治疗多种疾病，不论气虚、气滞或气逆之证，均可辨证使用。天枢穴位于脐旁2寸，属于足阳明胃经，《针灸六集·卷之二·开蒙集》曰:“天枢，足阳明脉气所发，阳明居中土也，万物之母，五脏百骸莫不受其气而母之，故虚损者宜取天枢，刺而灼之可也。”《标幽赋》亦载:“虚损天枢而可取。”天枢乃足阳明脉气所发，与后天之本密切相关，善于治疗虚损性疾病。《素问·六微旨大论》云:“天枢以上，天气主之，天枢以下，地气主之，气交之分，人气从之，万物由之。”天枢位于上下腹的分界处，此乃天地阴阳交互转枢之界，是气机斡旋升降的枢纽，因而天枢穴具有补益虚损，交通上下、通达内外、升清降浊、协调阴阳的作用，不论寒、热、虚、实，均可选用。关元穴是任脉与足三阴经的交会穴，位于脐下三寸丹田之地，乃人身之元阴元阳，肾气之根的所藏之处，经云:“脐下肾间之气，乃人之生命，十二经之根本”，刺之灸之可以激发生命活动的原动力，提高人体的正气。谷世喆教授经常膻中、天枢、关元三穴并用，尤其常用于病种较多，病情复杂，或者处于疾病的中后期邪气已不亢盛的患者，可以通达上下内外、疏通经络气血，协调阴阳平衡，具有良好的整体调节的作用。针刺方法:患者取仰卧位，常规消毒后，膻中穴可向上或向下斜刺0.6～0.8寸，天枢和关元直刺0.8～1寸，行手法使局部有明显的针感。
病案举例:张某，女，54岁，2009年10月7日初诊，主诉头晕、胸闷，2009年8月，某医院诊断为肥厚性梗阻型心肌病，症见头晕头胀、耳鸣，左侧为甚，胸闷气短、喘憋，活动后加重，全身乏力，西药服用倍他乐克，心率为50～60次/分，患者面色白，纳可，二便可，睡眠较差，脉沉缓，舌淡红，苔薄白。经辨证后，穴位选用百会、印堂、听宫、风池、内关、神门、中府、膻中、天枢、关元、足三里、三阴交、太溪、太冲、心俞、膈俞、肾俞。同时配合益气养血、滋补心肾中药。针刺治疗18次后(每周3次)，头晕、耳鸣、乏力症状明显改善，胸闷症状亦有改善。
4.天窗
天窗穴属于手太阳小肠经，位于胸锁乳突肌后缘，平结喉。在《足臂十一脉灸经》上，手太阳小肠经被命名为“肩脉”，因小肠经“出肩解，绕肩胛，交肩上”，其循行主要绕行肩膀，“经脉所过，主治所及”，故而天窗穴可以调节颈、肩周围以及上肢的疾病。另外，谷教授还认为天窗穴对于颈椎病，尤其是神经根型颈椎病，有神经根刺激症状，引发上肢或手部麻木者，在常规取穴的同时，配伍天窗穴，对于麻木症状的改善，具有明显的疗效。谷教授从解剖的角度分析认为此处约相当于第四颈椎椎体的水平，是颈神经分布较为集中的部位，针刺此处，可以调节神经功能，改善肢体麻木的症状。针刺方法:患者俯卧，常规消毒，针尖可朝向前下或椎体横突的方向，针刺0.8寸左右，注意此处，不可针刺过深。
病案举例:刘某，男，45岁，2007年9月19日初诊，患有颈椎病数年，颈肩部沉重拘紧不适，右手尺侧三指麻木较甚，颈椎X线片显示生理曲度消失，骨质增生，C5～C6椎间孔轻度狭窄，同时伴有左下肢小腿无力，活动困难，某医院怀疑椎管内胶质瘤，舌质红，脉弦滑。经辨证论治穴位选用百会、风池、天柱、大椎、天窗、手三里、曲池、小海、外关、后溪、合谷、中渚、肩中俞、肩外俞、肩井、阳陵泉、绝骨、太溪、丘墟，同时配合祛风通络，凉血养血中药。针灸治疗10次后(每周3次)，颈项不舒明显好转，右手指麻木亦有明显改善。
5.大椎
大椎位于颈后高骨第七颈椎棘突下，隶属于督脉，督脉为“阳脉之海”，统领一身之阳气，大椎为手足三阳与督脉之交会穴，乃一身阳气汇聚之处，因此大椎可以补阳，亦可清热。谷世喆教授还认为大椎穴能够很好地调节脑部的功能活动以及精神神志，是治疗原发性和继发性癫痫的常用穴位之一。《难经·二十八难》载督脉之循行“起于下极之俞……上至风府，入属于脑”，而“脑为元神之府”，督脉之为病，“实则脊强，虚则头重”(《灵枢·经脉》)，“大人癫病，小儿风痫疾”(《脉经·平奇经八脉病》)。可见癫痫、狂证的发生与督脉的异常密切相关，而大椎穴可以疏理督脉经气，具有祛瘀通络，安神定志的作用。另外，《素问·生气通天论》云:“阳气者，精则养神，柔则养筋”，“阴平阳秘，精神乃治”，《难经·二十难》曰:“重阴者癫，重阳者狂”。可见只有阳气充足，运行条达通畅，并且阴阳平衡，阴平阳秘，才能维持人体正常的精神情志活动，而大椎穴可以振奋、宣通人体阳气，调节阳气的运行，从而很好地调整脑部的功能活动。因此大椎穴治疗癫痫等精神情志疾病具有很好的临床疗效。另外，《针灸大成》载大椎亦名“百劳”，是治疗虚劳证的要穴。《素问·生气通天论》曰:“阳气者，如天与日，失其所则折寿而不彰”，可见阳气对于维持人体正常生命活动的重要性，而大椎穴可以激发阳气，温煦脏腑，具有扶正祛邪的作用，可用于治疗虚损性疾病。从西医学的角度来说，谷世喆教授认为大椎穴可以很好地调节人体的免疫功能，临床上常用大椎穴治疗免疫力低下体弱多病之人，以及免疫功能失调所引发的多种免疫性疾病，如类风湿关节炎，白塞综合征等。针刺方法:患者俯卧，常规消毒后，直刺1～1.2寸，针尖不超过硬脊膜，行手法以患者局部有针感为度，并行刮针法使针感向上、下传导为佳。
病案举例:董某，男，17岁，2009年10月5日初诊，主诉反复口腔溃疡伴左下肢红色结节4年余，2009年8月，某医院确诊为白塞综合征，症见口腔黏膜溃疡两个，舌体溃疡一个，阴囊溃疡一个，左下肢散在黯红色结节红斑，质硬，压痛明显，皮肤温度较高，部分连成片，伴有肢体肿胀，活动不利，寐差，纳尚可，脉弦细，舌胖大有齿痕，质嫩少苔。经辨证后，穴位选用百会、廉泉、风池、曲池、肩井、大椎、心俞、膈俞、肝俞、肾俞、大肠俞、阴陵泉、足三里、三阴交、太溪、丘墟、绝骨，同时在面积较大的结节处配合围刺，同时结合清利湿热，调补肝肾的中药。针灸治疗5次后(每周3次)，口腔、阴囊溃疡已消，继续治疗16次后，未有新溃疡出现，同时，左下肢结节红斑明显消退，颜色转淡，已无压痛。
6.肩井
肩井为手足少阳、阳明经、阳维脉的交会穴，位于大椎与肩峰之间，肩井隶属于胆经，“经脉所过，主治所及”，因此，肩井不仅可以缓解颈肩部的拘紧不适，还可以治疗偏头痛，躯干肢体转侧不利等少阳经病症。谷世喆教授认为肝胆互为表里，两者同属厥阴风木，性喜条达而恶抑郁，肩井穴可利少阳经经气，功擅和解疏通，故针刺肩井可以疏散少阳风火之邪，具有行气解郁，疏肝利胆的作用，谷教授临床上常用来治疗郁闷不舒，情志不畅，急躁易怒等肝气郁结，少阳枢机不利的患者。另外，肩井位于人体躯干的高处，针刺肩井有“高屋建瓴”之势，可以通达少阳经气而行气活血，可调畅一身之气血，具有疏经活络，行滞散结的作用，对于女子月经不调的患者有较好的疗效。而肩井亦属阳明，阳明经循面过乳，肩井穴也可以清泻阳明火热，治疗阳明热结的痘痤以及各种乳房结块等。针刺方法:患者仰卧或俯卧位，常规消毒后，向颈部方向或外下方斜刺0.8～1寸，不可针刺过深或向前下方深刺，以免损伤肺尖，造成气胸。
病案举例:张某，女，29岁，2009年10月5日初诊。主诉:面部反复发作过敏性痒疹3年余，面部曾长期应用激素类药膏，患者自认为工作压力较大、劳累或情绪激动着急时会明显诱发，此次发作于2周前。症见:面部丘疹连成发片，基底部弥漫潮红，以眉间、眼睑、鼻部双颊较重，伴有轻度皮肤增厚角化，颜面部虚浮肿胀，瘙痒较甚，搔后滋水，患者自觉面部有干涩感，四肢亦有少量散在性红色丘疹，饮食尚可，寐差烦躁，舌胖大，质红苔中部黯黄微腻，脉细略数。经辨证论治，穴位选用百会、风池、肩井、印堂、四白、曲池、外关、合谷、血海、阴陵泉、足三里、丰隆、蠡沟、三阴交、太冲、丘墟。同时配合清热凉血、利湿止痒的中药。针灸治疗14次后(每周3次)，症状明显改善，患者面部明显好转，期间虽仍有再发，但发作的程度以及伴随症状均较治疗前减轻。
(薛 娜)
(四)针药结合治疗面瘫经验
1.病因病机
面瘫，属于中医“口眼歪斜”、“吊线风”、“口僻”范畴，散发于四季，以冬春之交为多见。若施治不当，迁延日久，易造成面肌抽搐痉挛，进而影响健康及面容。面瘫在古籍中早有记载，《内经》云:“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻……急者，目不合，热则筋纵，目不开”。结合古代文献及长期的临床观察，谷教授认为，面瘫多为阳明、少阳经脉络空虚，卫气不能固护肌表，风邪乘虚入中经络，以致面部筋脉失于濡润滋养，肌肉纵缓不收而发病。
2.辨治经验
(1)针药结合，汤药攻其内，针灸攻其外
谷教授在临床治疗面瘫中，推崇孙思邈《千金翼方》所说:“若针而不灸，非良医也，针灸而不药，药而不灸，亦非良医也。知针知药，固是良医”。谷教授指出:针灸一般长于疏通经脉气血，取效较快;中药一般长于调和气血阴阳，取效和缓而持久。以药辅针则十二经气血通畅后而持久，以针辅药则治疗直接而迅速。谷教授在治疗面瘫时常用中药调理脏腑功能，以治疾病之本;针灸循经取穴，以治疾病之标。在治疗面瘫的临床实践中，他以众多病例对针药结合观点进行了很好诠释。
谷教授凡是遇到初次发病、面瘫急性期发作者，首先针刺，以针刺取效立竿见影，顿挫病势之猛烈。在病邪亢盛而正气不足之时，如老年患者或素体虚弱的患者，先针面部穴位，以求得病势缓解，再予以牵正散、自拟通络散风汤，进行脏腑功能的调节，针药结合，使病势得以控制。
(2)重视经筋理论在面瘫治疗中的应用
谷教授认为十二经筋是经络系统的重要组成部分，是中医基础理论的核心基础之一，尤其是在面瘫的诊断和治疗中具有重要意义。正如《素问·痿论》所说:“宗筋主束骨而利机关也。”经筋是在经脉以外，但与十二经脉有密切联系的筋肉组织，在某些方面则起到了补充经脉不足的作用，扩大了经络的主治范围。十二经筋就是十二条力线系统，当这些力线群牵拉力超过正常生理的耐受程度就会造成病理损害，并作用于其两端的应力点，便可导致应力点发生病理性的经筋结聚，表现为疼痛、局部条索、结节等。而后由点到线，再由线到面，再由点、线、面的一维到多维化演进，最后导致经筋病变的形成。
谷教授认为面瘫就属于经筋疾患的一种，治疗面瘫主张根据经筋理论进行治疗，除面部常用穴位外还根据:“手阳明之筋……其支者，上颊，结于……上左角，络头”，“足阳明之筋……上颈，上挟口，结于……其支者，从颊结于耳前”，手太阳经筋“上颔，结于角”的经筋理论，针刺手三里、合谷或三间、足三里、颧髎，以及颞部的头维、悬颅、悬厘、颔厌等穴。
(3)选穴精当，善用透刺
谷教授临床治疗面瘫擅用透刺。透刺法能够增强刺激量，针感容易扩散、传导，能起到分刺两穴所不能起的作用。对于沟通表里经络、临近经络等有较好的临床效果。
谷教授在治疗上针刺以患侧为主，健侧为辅。患侧通常选取风池、翳风、阳白、印堂、太阳、头维透颔厌、四白、牵正、地仓透颊车、人中、合谷等穴位;健侧选取四白、牵正、合谷、太冲等穴。根据辨证随证配穴:额纹消失者加丝竹空透阳白;人中沟斜向健侧者，由人中向听会方向刺等。临床常用透刺有:地仓透颊车、攒竹透鱼腰、头维透颔厌、迎香透上迎香等，使气至病所，更好地激发经脉之气，从而达到疏调三阳经脉、恢复经脉功能的作用。
(4)注重特点，分期施治
谷教授以祛风通络为大法，结合西医学周围性面瘫的分期将面瘫分为急性期、稳定期、后遗症期三期，且在不同时期选取不同穴位，采取不同刺法，配合不同的药物，效果显著。
急性期:即发病的1～7天。患者发病伊始，邪气较盛，且病情呈进行性加重。病位表浅，在表在络。谷教授认为急性期是针灸治疗面瘫的最佳时期，治疗以毫针浅刺络脉为主，取穴不宜过多，手法不宜过重，留针25分钟左右即可，不要强求针感，以免损伤患者的正气。一般选取风池、牵正、下关、翳风、地仓、颊车、阳白，针刺不宜过深。同时重视远道取穴，对下肢足三里、三阴交、太冲等穴位施术，尽量使针感上传、扩散。配合中药治疗:双花 15g，连翘 15g，杭菊花 15g，白芍 10g，全蝎 10g，僵蚕 10g，防风10g，荆芥10g，甘草10g。水煎服。
稳定期:即发病的8天～6个月。患者病情已处于稳定状态，外感症状已基本缓解，谷教授在稳定期治疗以祛风祛邪，通经活络法为主。强调面部穴位的选用及刺激量的改变，多用透刺。如透刺丝竹空，沿眉梢平刺0.5～0.8寸，取迎香沿鼻唇沟斜刺0.5寸，以及颊车透地仓、攒竹透鱼腰等。以改善面部的血液循环，促进面神经、肌肉功能的恢复。稳定期宜延长留针时间，针刺治疗宜少针深刺，以疏通、调和经络气血，促使经络功能恢复正常。同时配合汤药口服，以牵正散加味为主:川芎10g，全蝎 10g，白附子 6g，僵蚕 10g，防风 10g，生黄芪 30g，甘草 10g，赤白芍各10g。水煎服。
后遗症期:指患者发病6个月以上。多因患者长时间失治、误治引起，抑或患者素体虚弱、病情缠绵难治，导致正气更加亏虚。患者表现为面部无力、麻木、畏风，甚至面部浮肿、面肌痉挛等症状。谷教授在治疗上以扶正化痰、祛瘀通络为法，强调双侧取穴，激发正气，祛邪外出，刺激量减小，以防出现面肌痉挛及倒错现象。中药治疗予以:赤白芍各10g，钩藤10g，天麻10g，红花10g，桃仁 10g，全蝎 10g，蜈蚣 10g，威灵仙 30g，丹参 30g，白附子10g，炙黄芪30g，当归10g，甘草10g。水煎服。活血祛瘀、解痉通络以改善患侧的面肌痉挛症状，促进面瘫逐渐恢复至正常。
3.病案举隅
患者张某，女，65岁。2011年11月初诊。
自诉:左眼闭合不全，口角右歪4天。
现病史:4天前郊游，感受风邪，回家后感觉头痛，鼻流清涕，微发热，恶寒肢冷，翌日漱口时发现口角渗水，左眼不能闭合，左口角下垂，流涎，鼓腮露气，左口眼歪斜，不能皱眉，额纹消失，左面部时有痉挛。进食时食物滞留左颊内，二便正常。寐可。诊脉弦紧，舌质红，苔薄黄。
诊断:风寒犯络，邪中经络之面瘫。
治法:扶正除邪，温经散寒。
取穴:选取左翳风，以2.0～2.5寸毫针深刺，深度达2寸左右，快速捻转提插，幅度不宜过大，1～2分钟，使患者有强烈的麻胀感;左颊车、牵正以平补平泻法捻转;透刺选取阳白透刺丝竹空，四白透地仓;配穴选取左内精明、左攒竹、人中穴;远道取穴为双合谷、双足三里、双三阴交、双太冲。每次留针25分钟。留针间可行针(捻转法)，人中穴用快针法治疗。
方药:白附子 6g，川芎 12g，地龙 10g，全虫 10g，赤芍 10g，白芍 10g，白僵蚕 10g，茯苓 10g，醋柴胡 10g，法半夏 10g，炙甘草10g，桔梗 10g，炒白术 10g，桂枝 10g，白芷 10g，当归 10g，天麻10g，双花 30g，连翘 30g。水煎服，10 剂。
该患者针2次后左侧眼眉即可抬高，面部不适改善，针5次后口眼歪斜等症状基本消失，继针3次。临床痊愈。
1月后随访复查，面瘫愈。
(五)针药结合治疗自发过敏性皮炎伴湿疹
患者，孙某，女，2009年10月16日初诊。主诉:皮疹伴瘙痒1周。现病史:患者1周前无明显诱因右手食指、双耳出现数个芝麻大小透明水疱，剧烈瘙痒，搔破后流水，四肢有少量散在红色丘疹，复因感寒后皮疹明显加重，颈面部、躯干、四肢等多处出现红色片状丘疹，瘙痒明显，某医院诊断为湿疹、自发性过敏性皮炎，经开瑞坦、泼尼松治疗后无效，遂来我处就诊。刻下症见:患者右侧面部呈局限性片状黯红色，浮肿明显，双耳黯红、肿胀脱皮伴有瘙痒;颈部、右手背面、腕关节、左侧上臂，均分布有密集粟粒样的红色丘疹，基底部弥漫潮红，与正常皮肤界限清楚，患处有灼热感，瘙痒剧烈，搔抓后成片状浸淫，渗液不甚显著，双下肢内侧亦有少量散在红色粟粒样丘疹。寐差，饮食二便尚可，月经白带正常，平素恶热喜凉，舌质红，边尖甚，苔中部略黄腻，脉数小滑。既往患者乃过敏体质，其母有反复荨麻疹病史。否认近期服用抗生素等药物，否认近期异物接触史。西医诊断:湿疹、自发过敏性皮炎。中医诊断:痒疹;证属风邪袭表，营血内热，兼有湿滞。治则:清热凉血、疏风止痒，佐以祛湿。处方:
中药:大生地 30g，羚羊粉(冲)0.3g，赤白芍各 10g，丹皮10g，浮萍 10g，土茯苓 30g，川芎 10g，黄芩 10g，黄连 10g，牛蒡子10g，杏仁10g，荆芥6g，薄荷(后入)6g，车前子10g。7剂。水煎服，日2次。
针灸:取印堂、四白、曲池、外关、合谷、天枢、血海、阴陵泉、丰隆、蠡沟、三阴交、太冲、八风、八邪，对颈部、下肢面积较大的片状皮疹区进行围刺。局部常规消毒后，选用0.3mm伊40mm毫针快速刺入穴位，得气后采用平补平泻手法，每隔10分钟行针1次，以捻转手法为主，留针30分钟，配合大椎与双侧耳尖放血交替使用。
10月19日二诊:针刺治疗1次后，症状改善不明显，诊见右前臂、左上臂浸淫面扩大，双下肢皮肤大片弥漫红色粟粒样丘疹，突起不明显，有轻度糜烂渗液，患者瘙痒较重，夜不能寐，舌脉同前。针刺治疗同前，并嘱咐患者可用药渣煮水外搽瘙痒明显的部位。
10月23日三诊:针刺治疗3次后，面部黯红色肿胀已减，皮疹面积未见扩大，皮疹充血、瘙痒减轻，部分已有结痂、色素沉着。舌质红已减，苔黄腻亦有好转。效不更方，故针刺治疗基本同前。药物服用完毕，因患者症状明显好转，且不方便存药，遂停汤药，仅行针刺治疗。
10月26日四诊:针刺治疗4次后，面部、耳廓、颈部已基本恢复正常，四肢皮疹红色浸淫明显减退，遗留有黄褐色色素沉着，伴有表层皮肤轻度增厚，触之有粗糙感，瘙痒已消，患者自觉皮肤有轻微干涩感，舌质微红尖较甚，苔微腻。针刺增加气海、足三里。
10月30日五诊:针刺治疗6次后，患者皮肤色素沉着已基本消退，肤色随脱屑恢复正常，嘱其平时注意饮食，慎用抗生素、解热镇痛药等药物。患者至今病情未复发。
按:中医学认为本病的发生多因先天禀赋不足，后天饮食失节(洁)，脾胃受伤，湿热内生，或心火炽盛，复感风、寒、湿邪，内外两邪相搏，郁于皮毛腠理而发病。谷教授认为皮肤病的发生，乃是内外因共同作用的结果，本例患者是过敏性体质之人，平素恶热喜凉，属阳热偏亢，复因外感，皮疹瘙痒明显加重，此乃内外之邪搏结而发。谷教授治疗本病时主张应兼顾内外，在内应清热凉血解毒，在外则疏风散邪止痒，达到“病在外者不使其邪内入，病在里者必令其邪外出”，如此则里热可清，外邪可解，疾病可愈。
谷教授治疗热盛的瘙痒性皮肤病时，善用犀角地黄汤加减以清热凉血和营，取“治风先治血，血行风自灭”之意(现犀角用羚羊角粉代替);方中在犀角地黄汤的基础上佐以白芍、川芎以加强凉血行血之力，使营血调畅;浮萍、牛蒡子、杏仁、荆芥、薄荷其质轻清，功善疏风祛邪以止痒;土茯苓、车前子利湿浊;黄连、黄芩既可清热，又可燥湿，诸药配伍，共奏清热凉血、疏风散邪之功，使热退湿去，风邪消散，故疾病转愈。
针灸治疗中，本例因外有风邪，内有蕴热，故谷教授主张针刺时应以浅刺为主，以发表散邪。其中印堂可镇静安神，去除患者因瘙痒引起的烦躁，四白改善面部的气血运行，促进肿胀的消退。“阳明多气多血”，其病多热，故用曲池、合谷清泻阳明火热，外关、太冲以疏风散邪，合谷、太冲相配有“开四关”之意，以调畅气血运行;天枢为大肠募穴，升清降浊;血海、三阴交养血活血，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意，阴陵泉、丰隆淡渗利湿化浊，蠡沟、八风、八邪散风止痒，同时配合皮疹局部围刺，可促进其恢复。后期外邪渐退，可适当加气海、足三里益气养血，提高机体正气。
(陈云华 薛娜)