应用黄连温胆汤治疗湿热内蕴导致的出汗异常医案散则

已经立秋好几天了，正是秋老虎咬人的时候，很多人还是只要稍微一动就大汗淋漓，从中医的角度上来看，这一类容易出汗的人，主要是因为湿热体质和气虚体质。

湿热体质的人，最显著的一个特点是面部和鼻尖总是油光发亮，容易生粉刺、痤疮，经常感到口苦、口臭或嘴里有异味，大便经常不舒服，小便甚至有发热感，尿色发黄，女性会有带下颜色黄，男性阴囊潮湿多汗。平时有喝酒、抽烟和熬夜不良生活方式的，就很容易出现湿热体质，这类人夏季特别容易出汗，而且脾气会比较急躁，一般是青壮年为主，当然老年人也有这种情况，不过老年人由于阳气不足，一般是痰湿体质多一些

今天主要讲一下湿热体质的人，出汗异常的问题。对于湿热体质容易出汗的这一类人，临床上我一般用黄连温胆汤来加减治疗。

黄连温胆汤这个方剂呢，出自清代陆廷珍的《六因条辨》，是在温胆汤的基础上，去大枣加黄连而成。由黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、炙甘草等组成。这个方子主要功效是清热化痰燥湿。

有些人可能会觉得，既然是体内湿热重，那清热去湿就行了，为什么还要化痰呢，是不是多此一举呢。其实湿和痰都是同样的病理产物，都是津液不能正常代谢，这部分不正常的津液，比较稀的就是湿，比较黏的就是痰。所以对于湿热体质，既要化痰，又要祛湿。

这样讲可能还是很抽象，很多人还是不能确定我是不是湿热重导致的出汗多，那咱们就通过三个具体的医案来看一下。这三个医案是13年到14年的，最近刚让学生给整理出来。

第一个医案是自汗严重。

这个患者，男，25岁，形体偏胖,平时爱吃辛辣油腻的食物。2013年5月20日初诊。

主诉：阵发性的自汗1年多。患者从2012年5月份出现自汗，到现在已经一年多了。近半个月以来，正好赶上夏天天气热，出汗的情况加重，稍微活动就出汗，心里紧张的时候出汗也明显，以手脚心出汗严重。

这个患者非常怕热，头面油垢，脸上尤其感觉是糊了一层油一样，早晨起床感觉口干苦，神疲乏力，心烦，头重身子困乏，经常觉得胸闷堵得慌，胃口不好，容易腹胀，尿黄浑浊，大便呢是既容易便秘又经常大便溏稀，舌质偏红，苔黄腻，脉濡滑。

辩证属湿热内蕴中焦，气机升降失调；治疗以化湿清热，调畅气机为主；方用黄连温胆汤加减。

处方：黄连6 g,法半夏10 g,陈皮6 g,竹茹12g,茯苓15g,枳实10g,黄苓10g,桔梗10g, 山栀子10 g,薏苡仁30 g,厚朴10g,车前子20 g（包煎），苍术10g 甘草6 g,七剂，水煎服,1剂一天,早晚分服，同时嘱咐要清淡饮食，戒烟酒。

13年5月28日2诊。患者诉自汗明显减少，无口苦，口干、 心烦、神疲乏力、头身重困不著，纳食好转，尿色黄亮，大便正常；舌质偏红，苔薄黄稍腻，脉漆；湿热痰浊渐化，原方去苍术加石斛10g,麦冬20g,继续服14剂，1个月后基本痊愈。

这个医案的患者是青年男性，形体偏胖，并且偏好辛辣食物,再加上夏季气候炎热潮湿，时间长了湿聚到一起就成了痰，湿浊痰热这些黏黏的东西都堵在中焦，导致中焦脾胃气机失司，脾气不升，胃气不降，宣泄失常。

脾为湿土,湿邪阻滞在中焦，整个脾被痰湿包裹起来了，脾胃不能升清降浊，导致津液不能正常转输，外泄于四末则手足心异常汗出；脾主肌肉，湿困肌肉就会出现头困身重;湿邪黏腻，它不容易很快的清除，所以在出汗较多的同时,还有身体倦怠、乏力、纳呆、胸脘痞满这些症状。

所以祛湿化痰清热三管齐下，才是治疗的关键。初诊的方剂里用法半夏、厚朴、陈皮、苍术、桔梗燥湿化痰行气，黄连、黄芩、山栀子清泄郁热，竹茹、枳实行气化痰和胃，薏苡仁、车前子、茯苓清热利湿,让湿通过小便来排出去，用甘草调和诸药；七剂后湿浊开始慢慢的化开，中焦气机升降的功能慢慢恢复，诸症好转，然而湿热痰浊不能一时都清除干净。所以二诊守原方再进，湿热清理了之后，津液的正常代谢就能恢复，不止汗而汗自止。

第二个医案是盗汗严重。

患者，男，63岁。2014年4月28日初诊。

这个患者晚上睡觉盗汗半年多，之前的中医主要用滋阴敛汗的方法，当时服药期间有效，停药后盗汗还是如此。

患者夜间汗出，严重的时候汗能湿透衣衫、床单，白天也会比其他人出汗多，头晕不痛，平时有胸闷、心悸，肢体倦怠无力，平时不怕冷畏寒，胃口嘈杂，口腻，胃口不好，大便干结，2-3日一次，小便正常，舌质淡，苔黄腻，脉濡细。既往有高血压、糖尿病病史，自服降压及降糖药物，血压及血糖控制尚可。辩证属脾虚湿热，内迫营阴，津液外泄；

方用黄连温胆汤加减。处方：黄连6 g,法半夏10 g,陈皮6 g,竹茹12 g,茯苓15 g,枳实10 g,砂仁6g,党参15g,生白术60 g,薏苡仁30 g,浮小麦30 g,厚朴6 g,生甘草6 g  7剂，水煎服，1一天一剂,早晚温服。

2014年5月6日2诊。患者诉服药后夜间盗汗明显减少,其余症状都有缓解;原方守方再服7剂。

2014年5月15日3诊。盗汗缓解，仅微微汗出，但白日活动后还是容易出汗，其余症状已经不明显，唯有胃口不好、肢倦乏力，舌质淡、苔薄腻，脉濡细。改用补中益气汤，加鸡内金10 g,焦三仙各10克,健脾开胃，再服20剂，随访未复发。

盗汗大多数情况都是按阴虚来论治,这个患者之前的大夫用用滋阴敛汗的当归六黄汤来治疗，仅服药时有效。正是犯了没有辩证论治的错误，如果的确是阴虚盗汗的话，用当归六黄汤效果属实是不错，但是这个患者是明显的湿热重，所以用滋阴敛汗的方法是不对的。

脾为湿土,其性喜燥恶湿，而湿属于阴邪,湿性黏腻重浊。湿邪阻滞中焦脾胃，导致脾被湿所困,脾胃不能升清降浊，脾胃运化失职,湿邪内蕴中焦，湿邪日久化热;晚上睡觉的时候，阳气由表入里，与体内湿热相结逼迫营阴外泄，再加上此时卫气最为虚弱，固摄失权，营阴外泄而致汗出。初诊和二诊以黄连温胆汤加白术、党参、砂仁、薏苡仁这些健脾祛湿理气之品,佐以浮小麦固表止汗,兼以益气除热，使脾气健运，湿邪得去，中焦运化功能正常，盗汗自止;三诊的时候湿热已经基本清除，但是还有脾胃亏虚，改用补中益气汤加鸡内金、焦三仙健脾开胃之品, 补益脾胃。

第三个医案是局部出汗严重。

这个患者，男，22岁。大三学生，2013年8月14 初诊。

主诉：头面出汗5个月。这个患者从13年3月份开始出现头面部出汗，并且是阵发性的，同时伴随身体轻微发热，其余部位不出汗，汗黏质稠色黄，在吃饭和喝热饮的时候出汗明显，一边吃饭，一边大汗淋漓，严重的是汗如雨下。

最近1月余以来，患者反应午后面部烘热， 大汗淋漓，头面油垢，口气重，头昏发热心烦，但是用手摸上去并不发热，自己测体温也不高。口干多饮，胃口还好，入睡困难，容易早醒，大便黏滞不爽，一天一至两次，小便短黄。舌红，苔黄厚腻, 脉滑。

辩证属湿热上蒸，治疗以清热化湿为主，方用黄连温胆汤加减。

处方：酒黄连10g,酒黄苓10g,山栀子10g,茵陈20g,法半夏10 g,陈皮6g,茯苓15g,枳实10g,薏苡仁30g,车前子20g(包煎)，泽泻15g, 藿香6g,佩兰10g,生甘草6g  7剂，水煎服，一天一剂,早晚温服。

8月21日二诊。服药后诸症都有缓减，舌淡红，苔黄腻，脉滑，效不更方，加厚朴10g,滑石20g,15剂。半个月反馈汗出明显好转，面部烘热消退。

这个医案的患者是典型的头部汗出，汗黏质稠色黄，主湿热为患，湿性重着黏滞，而热性趋上炎。湿热上蒸，又往外散布出去,所以就头面汗出而身体无汗;湿热内郁，水湿不得下行,所以小便不利;邪热内盛，津液受损，所以口渴多饮。

治法以祛湿与清热并施，湿邪去了之后，热邪就没有依附，也就是所谓“湿去热孤”。所以用黄连温胆汤加减清热化湿,初诊时，患者热象为主， 那么就重用酒黄连、酒黄苓、山栀子清三焦热邪,法半夏、陈皮、枳实、燥湿化痰,藿香、佩兰芳香化湿，茯苓、薏苡仁、车前子、泽泻利水渗湿,二诊加厚朴燥湿行气，滑石清热利尿。如此则湿去热清。

这个三个医案都是汗证:第一个自汗患者是外湿与内热结合，聚于中焦，蕴结难解,导致中焦气机不畅,津液旁达外泄于四肢而自汗;第二个盗汗患者本于脾气亏虚，水湿运化失常，痰湿郁久化热，结于中焦,升降失司,津液外泄,发为盗汗;第三个局部出汗患者为湿热上蒸,津液外泄于上，发为头面汗出。

三个医案虽然看起来是自汗、盗汗和局部汗出，但都是由于湿热内蕴、中焦气机升降失调而致津液外泄,所以都选用黄连温胆汤为基础方来祛湿热痰浊，畅通气机升降。那么湿热去除了，出汗自然就恢复正常。