干货｜ACS患者PCI围术期出现血小板减少，该如何处理？

急性冠状动脉综合征（ACS）患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够很大程度改善预后、延长生存时间并且提高生活质量。但PCI术前、术中、术后阶段均为血栓事件的高发时期，在PCI围术期出现血小板减少可增加缺血和出血并发症的风险，从而影响临床结局。因此，ACS患者应尽早启动抗凝治疗，合理规范应用抗凝药物是保证介入手术疗效和安全的关键环节。

血小板减少的定义

血小板减少症是指血液中血小板计数<100×109/L，或者较基线水平下降大于50%，在ACS患者中，血小板减少症的发生率为1%~13%。

血小板减少的原因包括原发性免疫性血小板减少症、药物诱导的免疫性血小板减少症、血栓性微血管病、弥散性血管内凝血、毒物、感染、骨髓抑制、机械性因素、脾功能亢进、实验室因素、特发性因素等。

血小板减少与主要心血管不良事件风险

  • 血小板减少是不良预后（包括死亡、严重出血和威胁生命的促栓状态）的独立危险因素。

  • 无论是否为ACS，就诊时或抗栓治疗过程中出现血小板减少症都会显著增加血栓性事件，心肌梗死、严重出血以及住院死亡的风险。

  • 与无血小板减少症相比，血小板减少症患者发生以上不良事件的风险比为2~8。

  • CATCH注册研究将血小板计数125×109/L作为低限，低于此值出血风险则会线性增加。

  • 血小板减少症是使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的禁忌证，对于这类患者抗凝应当首选直接凝血酶抑制剂，而不是普通肝素或低分子量肝素。

ACS药物相关的血小板减少常见类型及处理

一. GP IIb/IIIa受体拮抗剂相关血小板减少

  • 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的患者，应当在初始给药的8~12小时检查血小板计数，一旦出现出血并发症，需要在24小时后复查。

  • 如果应用阿昔单抗，建议在初始给药的4小时内检查血小板计数，如果血小板计数下降至小于100000/ml，或者较基线水平下降大于50%，应当停止输注血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂，如果严重血小板减少造成活动性出血，建议输注血小板。

  • 如果循环中仍然存在可逆性结合的抑制剂（依替巴肽和替罗非班），输血可能无效，两药的半衰期大约2小时。当血小板计数5000~10000/ml时，可以考虑预防性输注血小板。

  • 如果发生进行性严重出血，可以考虑输注新鲜冰冻血浆或者冷沉淀物，补充纤维蛋白原。一旦发生严重的血小板减少，可采取支持性措施，包括静脉免疫球蛋白和糖皮质激素。

二. 肝素诱导的血小板减少症（HIT）

HIT是暴露于肝素类药物后免疫介导的血小板下降，有时伴血栓形成（HITT），比例为17%~55%，不伴血栓形成者称为孤立性HIT。

HIT包括I和II型，I型为物理或机械性因素导致，为良性过程，发生率为10%~20%，通常发生在使用肝素后的1~2天。患者血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件。在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理。

II型为免疫相关性，典型HIT发生在首次接触肝素后的5~10天内，再次接触后数小时内即可发生。其主要特征是血小板计数显著降低、伴或不伴有严重血栓栓塞风险。尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%~30%。目前文献中、临床实践和共识所指的HIT是II型HIT。

1. HIT的诊断

患者若存在肝素暴露，出现血小板下降，尤其伴有血栓形成，怀疑HIT，可以进一步行临床可能性评估，即4Ts评分（验前概率评分），提示中高度可能性者需进一步行实验室诊断（常用HIT抗体检测）。

2. HIT的治疗

患者需首先停用肝素类抗凝药物，进行非肝素类抗凝药物替代治疗，常用阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠以及新型口服抗凝药。当血小板≥150×109/L或恢复至基线水平，可以用华法林或者新型口服抗凝药继续抗凝。对于孤立性HIT患者，抗凝时限为1个月，HITT患者抗凝时限最少3个月。在此过程中需监测血小板数量变化，对血栓栓塞事件进行检测和处理，同时切忌输注血小板。

PCI术中抗凝推荐

  • PCI术后需要继续抗凝的患者，如果短期，可以考虑继续使用比伐卢定或者阿加曲班；如果需要较长的抗凝时间，可以使用磺达肝素或者过渡到使用华法林，甚至考虑使用直接口服抗凝药。

  • 对于PCI术前发生急性HIT，或者HIT后抗体仍为阳性（亚急性HIT）的患者，建议PCI术中使用比伐卢定或者阿加曲班，不可使用肝素或者低分子肝素，磺达肝素也很少有这方面的证据。

2015年ESC NSTE-ACS指南对于NSTE-ACS合并血小板减少症的处理建议

2018年急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗的中国专家建议推荐

  • 如ACS患者血小板计数低于100×109/L且大于60×109/L，需谨慎评估双抗治疗的安全性。低出血风险者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛。

  • 如ACS患者血小板计数低于60×109/L且大于30×109/L，建议使用单药维持治疗，避免使用替格瑞洛。

  • 如ACS患者血小板计数低于30×109/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。

  • 如ACS患者血小板计数短期下降超过30×109/L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。

来源：

许俊堂. ACS患者PCI围术期血小板减少的诊断与处理. 长城会2020.

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