补肾虚，治腰痛
曹某，男，56岁，居民，重庆市渝北区人。
2018年10月26日首诊：间断颈部不适伴头胀半年。患者半年前开始出现颈部僵硬感，活动不利，严重时引起肩胛区不适，于某院检查，诊断为“脑梗死”，予以口服药物治疗，症状并没有改善，非常苦恼。刻诊：颈部僵硬感，活动不利，伴肩胛区活动不舒服，上肢活动受限，头部胀满，易于汗出。舌质淡，苔白，脉弦细。
西医诊断：脑梗死，肩关节周围炎，高脂血症。
中医诊断：颈痹，肩痹。
辨证：营卫不和，经络失养。
治法：调和营卫，养血通络。
主方：桂枝加葛根汤合当归补血汤、芍药甘草汤。处方：
桂枝10g，白芍30g，赤芍12g，葛根30g，丹参20g，黄芪30g，当归15g，威灵仙15g，秦艽15g，水蛭6g，鸡血藤30g，川芎15g，山楂18g，桑枝30g，蔓荆子18g，杭菊花18g，甘草10g。3剂，水煎服。
辨治思路及心悟：本例患者主症为颈部僵硬感，活动不利，伴肩胛区活动不舒服，上肢活动受限，头部胀满，易于汗出，考虑为营卫不和，经络失养所致，选用桂枝加葛根汤去姜枣解肌舒筋；芍药甘草汤柔肝舒筋，缓急止痛；当归补血汤益气养血；加水蛭、丹参、鸡血藤、川芎养血通络；桑枝、威灵仙、秦艽祛风湿，通经络；山楂祛湿浊，通血瘀；蔓荆子、菊花清利头目。
2018年10月29日二诊：患者服药后自觉整体症状缓解20%以上，现颈部僵硬感减轻，肩胛区不适缓解，上肢活动受限，易于汗出。舌质淡，苔白，脉弦细。（前两日改善有限，第三天改善最明显）
主方：桂枝加葛根汤合当归补血汤、四物汤、芍药甘草汤。处方：
土鳖虫10g，狗脊15g，蔓荆子18g，杭菊花18g，姜黄15g，丹参18g，黄芪30g，鸡血藤30g，赤芍12g，川芎15g，当归15g，桑枝30g，秦艽15g，威灵仙15g，大枣18g，甘草10g，葛根40g，白芍30g，桂枝10g，山楂18g。5剂，水煎服。
辨治思路及心悟：药中病机，诸多症状均明显改善，再合四物汤养血活血，土鳖虫活血续骨，狗脊补肝肾以增强疗效。
土鳖虫性寒、味咸、归肝经，有小毒，具有破血逐瘀、续筋接骨之功效，用于跌打损伤、筋伤骨折、癥瘕痞块、血瘀经闭、产后瘀阻腹痛等。现代研究表明，土鳖虫具有溶解血栓、抗凝血、抗肿瘤、促进骨折愈合、调节血脂、耐缺氧等十分广泛的药理作用。目前，土鳖虫在外科、妇科、心脑血管等疾病的临床应用日益广泛。笔者将此药运用于脑血管疾病（如活络复遂汤治疗中风后遗症）、腰痛等，疗效显著，常用量一般为12g。
需要注意的是，虫类药以祛邪为主，《神农本草经》多将其列为下品，故不宜久服，中病即止，体虚慎用；又虫类药富含异体蛋白，过敏体质者和孕妇忌用；另外，土鳖虫有毒性，故应严格控制用量，并注意炮制方法和服用方法，以免中毒。
2018年11月21日三诊：自诉服药后上述症状消失，疗效非常满意，但是3天前出现胸腰部胀痛，平卧时明显，起床受限制。胸腰椎MRI示胸腰椎多处突出，且有神经压迫之象，建议手术治疗，患者为求保守治疗来我处。查舌质淡，苔白，脉弦细。
主方：益腰汤。处方：
生地18g，山茱萸15g，山药18g，茯苓18g，泽泻10g，牡丹皮10g，土鳖虫12g，丹参18g，淫羊藿18g，杜仲15g，续断15g，桑寄生18g，怀牛膝15g，当归15g，三七10g，白芍30g，赤芍12g，葛根20g，威灵仙15g，秦艽18g，甘草10g。5剂，水煎服。
2018年12月26日患者因家属生病陪同来我处就诊，诉服药第3天症状即缓解大半，自行取药20剂煎服，未再出现疼痛反复。
辨治思路及心悟：用药后症状缓解，药中病机，但是症状突转，出现胸腰椎胀痛，起床受限制，遵循“方随法立，法随证转”之旨，改从胸腰椎痛论治，选用益腰汤补肝肾，活经络，缓急止痛。
益腰汤中含有芍药、甘草，而芍药甘草汤出自《伤寒论》，为误汗伤阴，筋脉挛急而设。肝主筋，喜疏散而恶敛，故以辛为补，以酸为泻。白芍甘苦酸，性微寒，入厥阴肝经，酸能敛阴柔肝，甘能补血养阴，酸寒之性，抑肝扶土，和血调营；甘草甘缓，通行十二经脉，性平和，能和逆气而补脾土，二药合用，酸甘化阴，具有缓肝和脾、益血养阴、缓急止痛之功。对因肝血不足，筋脉失养，或拘挛抽搐，筋骨疼痛等症，用芍药甘草汤可起到解痉镇痛的功效。
腰痛既是中医的一个病证，也是常见的一个症状，凡临床上遇见腰痛为主要表现时，就可按腰痛来辨治。
又因“腰为肾之府”，腰痛以肾虚为本，风、寒、湿、热、气滞、血瘀为之标，所以，治疗腰痛，当顾及肾，既治其标，又兼治本，对病初实证的腰痛，在经治症状缓解之后，可考虑增加补肾之品，对巩固疗效是有益的。
此外，腰痛还要着眼于“痛”字，“不通则痛，不荣则痛”，而痛则必然气机阻滞，血脉运行不畅，故临床中很多患者，均存在“肾虚血瘀”的情况。
笔者自拟的益腰汤，就是在这样的认识下完成的。凡是腰肌劳损、腰椎间盘突出、腰椎退行性病变以及男性前列腺增生、女性老年性尿道炎等病症出现腰痛（以酸困、疼痛为主），喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚，卧则减轻，反复发作，舌淡，脉沉细或沉涩者，辨证属肾虚血瘀者，均可以益腰汤为主治疗。
本方具体由熟地黄18g，山茱萸15g，山药18g，茯苓18g，泽泻10g，牡丹皮10g，土鳖虫12g，丹参18g，当归15g，三七10g，杜仲15g，续断15g，桑寄生18g，淫羊藿30g，怀牛膝15g，威灵仙15g，秦艽15g，白芍30～60g，甘草10g组成，具有补肾活血止痛、柔筋强筋健骨之功效。
本方实际是由六味地黄汤合芍药甘草汤加味而成。六味地黄汤是平补肾阴的经典方，加入淫羊藿温肾壮阳、强壮筋骨；杜仲、续断、桑寄生、威灵仙、秦艽补肝肾、强筋骨；丹参、三七、土鳖虫活血化瘀、通络定痛；当归活血行血；牛膝活血通经，补益肝肾，利尿通淋，白芍柔肝缓急止痛，甘草调和药性，与白芍有协同功效。本方适当混合白酒或者黄酒，效果更佳。
当然，临床应用要想得心应手，取得好的疗效，还必须随证加减。腰痛偏于寒湿，加用肾着汤；偏于湿热，加用四妙丸；偏于风寒，加独活、细辛；失眠多梦，加首乌藤。
本文出自《十年扎实中医路：读书·跟师·做临床》一书，作者廖成荣老师分享了自己作为中医，在成长之路上的所读、所学、所悟