一文教你认识，痛风的严重并发症—痛风性肾病
痛风严重并发症—
痛风性肾病
gouty nephropathy
随着生活方式的改变，痛风的发病率逐年增高。很多人对痛风的认知还停留在痛风性关节炎的层面上，对痛风的一个严重并发症——痛风性肾病缺乏足够的认识。
痛风性肾病又称尿酸性肾病，是由于体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐结晶在肾内长期沉积而引起的以肾间质性炎症为主的肾损害。尸检证实，痛风患者90-100％有肾损害，约1/3痛风患者在病程中出现肾脏受损的临床表现 。痛风性肾病的危害很大，患者如延误治疗或治疗不恰当，轻者可造成肾功能不全，重者病情恶化，导致肾衰竭。本期小编将为大家详细阐述痛风性肾病相关知识，让更多患者了解、重视痛风性肾病，以便及时发现，及早治疗。
发
病
机
制
多项研究表明，尿酸通过直接和间接作用导致肾脏损伤。目前已经明确的痛风性肾病的发病机制包括内皮细胞功能异常、肾素-血管紧张素（RAs）及环氧酶2（COX-2）系统的激活以及炎症因子的损害等。
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尿酸盐结晶的直接作用
在血浆、肾小球滤过液及肾间质中，尿酸以尿酸盐离子形式存在，而远端小管pH低，绝大部分尿酸为非离子形式，当血尿酸升高、尿液浓缩、pH降低至一定程度时，尿酸盐结晶可沉积阻塞远端小管及集合管管腔、肾间质，引起炎症和血管损伤，可发展为间质性肾炎、肾硬化和肾衰竭。
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高尿酸血症对内皮细胞功能的影响
高尿酸血症可通过降低致密斑一氧化氮合酶（NOS1）的表达，减少一氧化氮（NO）的合成；尿酸可直接与NO产生不可逆反应，导致NO大量消耗，从而导致内皮细胞功能异常，血管舒张作用减弱，引起高血压和血管病变，进一步造成肾损伤。
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RAs及COX-2系统的激活
高尿酸激活RAs，导致系统性高血压和肾小球内高压力、高灌注、肾纤维化的发生，最终导致肾损伤。此外，血管紧张素II可以通过丝裂素活化蛋白激酶信号转导通路，调节COX-2的表达和前列腺素的产生，进而通过血栓素A2（TxA2）引起血管平滑肌细胞的增殖、肥大和管壁炎性细胞浸润。
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炎症因子的损害
研究证实，高尿酸血症可造成肾损害和肾功能障碍，其机制可能与促炎途径有关。尿酸盐晶体可以刺激巨噬细胞直接或间接产生促炎因子，如间质金属蛋白酶-9（MMP-9）等，进而引起炎症和组织损伤。
临
床
表
现
01
慢性痛风性肾病临床表现
慢性痛风性肾病起病隐匿，很多患者出现痛风的临床症状前一直处于无症状高尿酸血症期而不自知，实际上其肾功能已受到不同程度的损害。表现为：
①腰痛及水肿：早期患者可有轻度腰痛，可为单侧或双侧，伴有轻度水肿。
②高血压：40%-50%病人有中度高血压。
③轻度蛋白尿：表现为泡沫尿，20%痛风患者有蛋白尿，15%无症状高尿酸血症患者有蛋白尿。
④酸性尿及血尿：尿液呈酸性，尿pH小于6.0会促使肾结石形成。结石堵塞肾小管及肾以下尿路可引起肾绞痛和血尿，其中肉眼血尿者占54%。
⑤肾盂肾炎症状：结石阻塞尿路可以引起继发感染，呈肾盂肾炎表现，有尿频、尿急、尿痛、发热及腰痛等症状，尿中白细胞增多，尿细菌培养呈阳性结果。病程易迁延或反复发作。
⑥氮质血症及尿毒症：痛风性肾病患者约5-10年后病情加重，晚期肾小球功能受损，出现肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈肾衰竭临床表现，约10%患者死于尿毒症。
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痛风性肾结石急性发作的临床表现
①疼痛：表现为肾区或上腹部疼痛，疼痛多表现为绞痛或钝痛，多数呈阵发性，亦可为持续性。
②血尿：肾结石疼痛时，常伴肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多。体力活动如运动、骑车或劳动后可诱发血尿或使血尿加重。
③尿中排出沙石：痛风性肾石病患者尿内可排出小结石，有的呈砂砾状，特别是在疼痛和血尿发生时。
④感染：部分痛风性肾石病患者可继发尿路感染。常表现为发热、寒战、膀胱刺激等症状。当肾结石合并感染时，常可加速结石增长和肾实质的损害。
⑤梗阻：尿酸结石在泌尿系统管腔内堵塞可引起梗阻，造成梗阻以上积水。梗阻时患者感到尿道疼痛、排尿困难、尿流中断。
⑥急性肾功能衰竭：当短时间内大量尿酸结晶堆积于肾集合管、肾盂和输尿管，造成急性梗阻，诱发急性肾功能衰竭。
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痛风性肾病诊断
痛风性肾病的早期诊断很重要，那么痛风性肾病该如何诊断呢？
有明确高尿酸血症或痛风性关节炎病史的患者出现肾脏受累，需警惕痛风性肾病。肾脏受累有以下表现：
①尿路结石，尤其X线阴性多发性结石者。
②夜尿、多尿和尿常规异常或伴有肾小管功能不全。
③急性进展或缓慢发展的肾功能不全。
临
床
治
疗
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饮食控制
禁食高嘌呤食物，如肝、肾、心、脑等动物内脏；限量进食中嘌呤食物，如猪肉、牛肉、羊肉、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋等；可放心食用低嘌呤食物如牛奶、鸡蛋、精白面、米、糖及低嘌呤的蔬菜水果；禁酒；多饮水，每日饮水量应保持在2000-3000ml。
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降尿酸治疗
目前降尿酸药有抑制尿酸合成药物，如别嘌醇和非布司他、促尿酸排泄药如苯溴马隆、丙磺舒等。有肾结石的患者应慎用此类药物，或同时碱化尿液。
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碱化尿液
碱化尿液可抑制尿酸结石的形成，同时使尿酸结石溶解，尽可能维持尿pH在6.2—6.9。常用碱化尿液措施有：进食碱性食物；应用碱性药物。《中国高尿酸痛风防治指南》2019版推荐枸橼酸制剂（柠檬酸）为常用制剂。
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治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖等。
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尽量避免使用可引起血尿酸升高的药物
如利尿药（尤其是噻嗪类）、吲达帕胺、糖皮质激素等。