可造成早产、死产、孕产妇死亡，妊娠期及产褥期脓毒症如何应对

作者：严少梅樊尚荣

所在单位：北京大学深圳医院妇产科

妊娠期及产褥期脓毒症一直是孕产妇发病和死亡的重要原因，当前其发生率仍在继续升高。妊娠期及产褥期脓毒症发病的危险因素包括初产妇、黑色人种、剖宫产、应用辅助生殖技术妊娠、多胎妊娠和妊娠并发症（如慢性肾脏疾病、慢性肝病和充血性心力衰竭）、应用医疗补助（Medicaid）或没有保险等。妊娠期及产褥期脓毒症已经成为重要的可预防的孕产妇死亡病因。本共识旨在总结妊娠期及产褥期脓毒症的相关进展，并为处理该病提供指导。

解读

在全球范围，大约11%的孕产妇死亡是由感染引起，而脓毒症是感染导致孕产妇死亡的必经过程，位列孕产妇死亡病因的前5位。脓毒症是美国和英国孕产妇死亡的主要原因，也是孕产妇入住重症监护病房（intensive care unit，ICU)的主要疾病。在美国，妊娠期及产褥期脓毒症占4/万～10/万；Kendle等对美国分娩住院病例进行横断面分析，脓毒症发病率平均为2.4/万，年增长率为6.6%。美国孕产妇死亡率也是有所上升的,从1987年的7.2/10万上升至2013年17.3/10万，死亡的主要病因之一是脓毒症(占20.6%),其他病因包括心脏病(17.8%)、出血(16.2%)、静脉血栓栓塞(15.2%)和高血压疾病(9.4%)。在英国入住ICU的产科患者中, 脓毒症占14.4%，感染性休克占10.6%，重度脓毒症死亡率为4.5%, 脓毒症是孕产妇死亡的重要病因。在中国,入住ICU的产科患者占12.6%,其中5.3%为脓毒症。撒哈拉以南的非洲是孕产妇死亡率最高的地区,最常见的死亡病因是产后脓毒症 (30.9%)。

妊娠本身即可成为脓毒症的危险因素，可分为产前、产时和产后三类。

（1）产前因素包括初产、非白人种族、低收入、很少或根本没有产前保健、营养不良(包括肥胖)、贫血、糖尿病、慢性高血压和产后2周内应用抗生素；

（2）产时因素包括产程活跃期延长、胎膜破裂时间过长、宫口开全时阴道检查次数过多(＞5次)、使用产钳或负压吸引，在分娩期间发生脓毒症的最重要的危险因素是紧急剖宫产；

（3）产后因素包括胎盘残留和与乳腺炎有关的并发症。超过50%死于脓毒症的孕产妇患有一种或多种慢性并发疾病，包括慢性肾脏疾病、慢性肝病和充血性心力衰竭，除此之外，还与贫困、药物滥用、黑色人种和缺乏医疗保险等有关；脓毒症患者的产科并发症患病率比未患脓毒症孕产妇增加了10倍以上，而肥胖是妊娠脓毒症的独立危险因素。63%的脓毒症孕产妇死亡存在不恰当医疗处理，主要与产科对脓毒症的认识或管理滞后相关。英国的一项对401例非流感患脓毒症孕产妇的研究中，43例死亡（10.72%），死亡原因包括未使用抗生素、多胎妊娠和妊娠合并症等，其中贫血和免疫抑制是妊娠合并症与孕产妇死亡的重要原因。

一、脓毒症的定义和临床特征

2016年，脓毒症和脓毒症休克工作组将脓毒症定义为“宿主对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍”，根据序贯器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分诊断脓毒症。脓毒症休克指经过充分液体复苏治疗后仍需要升压药维持平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg和血清乳酸水平＞2 mmol/L。快速SOFA评分(qSOFA)对三项临床指标（收缩压≤100 mmHg、呼吸≥22次/min和精神状态改变）进行评分。qSOFA≥2提示患者出现不良脓毒症相关结果风险增加，需要仔细检查患者器官功能障碍状况，开始或升级治疗，并考虑转患者至重症监护病房。发热不是诊断脓毒症的必要条件，脓毒症的定义更强调器官功能障碍而非感染症状。建议将脓毒症和脓毒症休克视为医疗紧急事件，需要立即开始治疗和液体复苏(1B级)。如果患者在感染过程中出现病因不明终末器官损伤，此时无论其是否存在发热，建议考虑脓毒症诊断 (1B级)。

解读

2016年，脓毒症和脓毒症休克处理国际指南由55位国际专家代表25个国际组织对脓毒症和脓毒症休克处理指南进行更新，将脓毒症定义为“机体对感染失调性宿主反应引起的（危及生命的）器官功能障碍”；感染性休克定义为“伴有足以引起死亡率增加的持续循环（和）细胞代谢紊乱的脓毒症”。新定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险，需要紧急识别和干预。根据SOFA≥2分诊断脓毒症,相关诊断评价指标包括呼吸系统（氧合指数、呼吸支持）、凝血系统（血小板计数）、肝脏（胆红素）、循环系统（平均动脉压和血管活性药物应用种类）、中枢神经系统（Glasgow评分）和肾脏（肌酐和尿量）。孕产妇脓毒症的临床特征与非孕妇相似，包括体温高于38 ℃或低于36 ℃、心率高于110次/min、呼吸＞24次/min、白细胞计数异常低或高以及凝血异常，应进一步评估其他情况是与病情不相称的腹痛、呕吐、腹泻和胎心率异常，特别是心动过速。

二、妊娠期脓毒症的临床特征

正常妊娠时孕妇出现血浆容量扩大、心输出量增加和外周血管扩张，而应用非妊娠期脓毒症诊断标准则可能对脓毒症诊断过度或诊断不足。

解读

澳大利亚和新西兰产科医学学会（Society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand，SOMAZ)妊娠期脓毒症诊断和处理指南（简称“SOMAZ指南”）提出产科改良qSOFA评分，其中包括收缩压≤90 mmHg、呼吸＞25次/min和精神状态改变。SOMANZ指南还包括了对孕期应用SOFA评分标准时对实验室指标的修改，包括血清肌酐＞90 μmol/L (1.02 mg/dl)时SOFA评分≥1。Albright等建议应用产科脓毒症评分(包括产妇体温、血压、心率、呼吸、外围血氧饱和度、白细胞计数和乳酸水平) 预测脓毒症,评分≥6分预测脓毒症敏感度为64%，特异度为88%，阳性预测值为15%，阴性预测值为98.6%。

三、脓毒症的病理生理学

脓毒症是宿主对感染反应失调导致的器官损伤，几乎所有系统器官都可能受累。感染引起细胞因子释放，导致全身血管阻力降低和心输出量增加，有大致60%的脓毒症患者射血分数低于45%；左心室顺应性缺失导致舒张压充盈减少和心搏出量减少，由低血压及继发于弥散性血管内凝血引起的微血栓引起组织缺血和功能障碍。过度炎症反应引起白蛋白和液体外溢，导致血管内低血容量，而过量的液体复苏增加肺水肿的风险。

解读

脓毒症主要由细菌感染引起。宿主的巨噬细胞表面Toll样受体 4 (toll-like receptor 4，TLR4)识别细菌细胞壁磷脂多糖，导致细胞因子释放，后者激活凝血和炎症过程,引起血管内皮损伤、血管渗漏、循环衰竭和休克。脓毒症导致多器官或系统功能障碍甚至衰竭,包括中枢神经系统(精神改变)、心血管系统（休克）、肺（成人急性呼吸窘迫综合征）、肝（肝损伤或肝衰竭）、胃肠（麻痹性肠梗阻）、肾（肾损伤或衰竭）、血液（弥散性血管内凝血）和内分泌系统（肾上腺功能障碍和胰岛素抵抗增加）。组织缺氧通过无氧代谢引起乳酸升高。英国一项关于孕产妇重度脓毒症（646例）的研究结果显示，出现一个器官衰竭者为222例（34.4%）、两个器官衰竭为234例（36.3%）、大于或等于三个器官衰竭为189例（29.3%），其中心血管系统占73.5%(475例)、呼吸系统59.0%(381例)、代谢性酸中毒占53.4%（345例）、凝血10.1%（65例）；肾脏7.7%（50例）。图1为脓毒症的病理生理改变和临床表现示意图。

四、妊娠期脓毒症最常见的感染病因

脓毒症的感染来源大致可分为两大类，即产科因素与非产科因素。产科因素在产前主要来自感染性流产和绒毛膜羊膜炎，在产后来自子宫内膜炎和伤口感染。非产科因素在产前主要来自泌尿系感染、肺炎和阑尾炎，在产后主要来自泌尿系感染、肺炎和胃肠道感染。引起脓毒症的微生物在多数孕产妇脓毒症研究中缺乏报道，最常见的致病菌为大肠埃希菌和A、B组链球菌等，且存在多种微生物混合感染的情况。建议对怀疑脓毒症的孕产妇尽早给予经验性广谱抗生素，最好在1 h内应用(1B级)；一旦有了培养结果，抗生素的覆盖范围应缩小,并且对病原体有针对性。

解读

美国和以色列7个医疗中心对孕产妇脓毒症的回顾研究表明, 脓毒症在产前占17.1%, 产时占39%, 产后占36%。脓毒症最常见的病因是绒毛膜羊膜炎 (24.4%)、子宫内膜炎 (23.2%)、肺炎 (11.0%)、伤口感染 (8.5%)、泌尿生殖系统感染（6.1%）、心内膜炎（3.7%）、肾盂肾炎（3.7%）、脑膜炎（2.4%）、与中心血流有关的（2.4%）、其他的（20.7%）、不明原因（7.3%）。Knowles等发现,大肠埃希菌是妊娠期和产后脓毒症的主要病原体,其次是B族链球菌；妊娠期脓毒症中，产前占17%, 产时占36%, 产后占47%；61%的感染来源于生殖道感染,25%来源于尿道；脓毒症与早产发生率、围产期死亡率相关。Acosta等在2014年报道了脓毒症的原发病依次为生殖器官感染(31.0%)、泌尿道感染(19.7%)、伤口感染(9.0%)、呼吸系统感染(5.5%)、其他感染(8.8%)和来源不明感染(26.0%)。英国一项646名孕产妇因重度脓毒症入住ICU研究表明,原发病依次为肺炎(39.8%)、生殖道感染(24.3%)、泌尿道感染(9.1%)、外科创伤感染(3.7%)、脓毒症（3.1%）、阑尾炎（2.9%）、其他感染(9.6%)和来源不明感染(7.4%)  。Acosta等报道了与产科重症感染相关的常见细菌包括大肠埃希菌(21.1%)、A族链球菌(8.8%)、B族链球菌(8.2%)、其他链球菌(5.7%)、葡萄球菌(6.3%)、混合感染(5.2%)、其他(6.9%)、病原体未知(6%)和没有实验室确诊的微生物(36.2%)。在英国产科监测研究中，临床实验室仅能从64%的孕产妇脓毒症病例检测到致病微生物，临床医生仅能从74%的病例发现原发感染。在16%的病例中，既没有发现引起脓毒症的微生物，也没有发现脓毒症的来源。Abir等报道的35例孕产期脓毒症, 50%的病例细菌培养阴性, 27%为大肠埃希菌, 其次为金黄色葡萄球菌，占9%。Alhousseini等报道1例妊娠合并A族链球菌脓毒症感染患者, 应用万古霉素治疗后继续妊娠。多种微生物混合感染也是可能的，在能够识别微生物的孕产妇脓毒症死亡病例中，15%的感染是多种微生物混合感染。

五、脓毒症的初期处理

当健康女性出现器官功能障碍应高度怀疑脓毒症，如果病史或体格检查支持脓毒症诊断，则应在诊断后1 h内取血、痰、尿等进行微生物培养和血清乳酸水平测定，并开始应用抗生素治疗。经验性抗生素的选择将由感染源途径、可能的微生物和抗生素耐药性等决定，但应该是广谱的,初始覆盖范围应包括厌氧和需氧革兰阳性菌和革兰阴性菌。医院可能有具体的建议,或者可以向感染科和(或)专业协会寻求指导。随着抗生素耐药性的增加，经验用药建议可能会改变。当怀疑或确定存在脓毒症时，在开始应用抗生素并获得培养物后，立即开始寻找感染源。通常需要影像学检查发现感染病灶，如果确定了具体的病灶，应采取适当的措施，如对残存妊娠物进行刮除或脓肿引流。应采用造成生理紊乱可能性最小的干预措施，如经皮引流优于广泛的手术。但当发生坏死性软组织感染时，需要广泛的清创。建议对怀疑或确诊脓毒症的孕产妇进行血、尿、呼吸道及其他部位体液微生物培养和血清乳酸水平测定，尽早对感染源进行控制 (1C级)。

解读

对怀疑脓毒症的患者在诊断后1 h内进行微生物培养和血清乳酸水平测定，并开始应用抗生素治疗。在应用抗感染制剂前，尽量从感染灶采集标本进行病原学检查和微生物药物敏感性检测。对发热达到或超过39 ℃妊娠期或产褥期感染患者，常规取血培养和微生物药敏检测。产科医生要熟悉生殖器官感染常见微生物及针对这些微生物的敏感抗感染制剂。针对妊娠期和产褥期重度脓毒症患者，在病原体和药敏测试结果出来前，所选抗生素需对可能存在的耐药病原体有效,建议1 h内根据经验应用1种或多种广谱抗生素静脉输注。妊娠期和产褥期感染的耐药病原体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant Enterococcus,VRE）、产超光谱β内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases,ESBLs）肠杆菌和铜绿假单胞菌等。针对耐药微生物有效的抗感染制剂包括抗产超光谱β内酰胺酶抗生素(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦),亚胺培南西司他丁,美罗培南,替加环素,万古霉素,去甲万古霉素等。轻症使用含酶抑制剂复合物并增加剂量和频次（哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦）；重症和菌血症使用碳青霉烯类；联合用药使用含酶抑制剂+氨基糖苷类或喹诺酮类，碳青霉烯类+氨基糖苷类或喹诺酮类。对MRSA有效的抗生素为万古霉素、替考拉宁、替加环素；对 VRE有效的抗生素为氟喹诺酮类；对抗碳青霉烯肠杆菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae, CRE)首选替加环素，替加环素+碳青霉烯等。怀疑生殖道感染时应联用大剂量广谱抗菌药，而联合哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯加克林霉素推荐应用于严重脓毒症和脓毒症休克患者。怀疑MRSA感染可用糖肽类如万古霉素或替考拉林，并根据培养结果调整抗菌药物。对光滑念珠菌敏感的抗真菌药物包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净等。妊娠期用药需要考虑药物对胎儿的影响，总体原则是妊娠期谨慎用药，用药时需要权衡利弊，需要知情告知。

成功的外科干预是处理多种妊娠期和产褥期感染的关键，包括局部引流、清创和切除感染病灶。如有条件，选择微创方式清除病灶，但当发生坏死性软组织感染时，需要广泛的清创。对合并泌尿道梗阻的肾盂炎患者，只有及时去除梗阻才能获得感染控制；对输尿管梗阻相关感染，可选择双J输尿管支架管引流；对妊娠期阑尾炎及时手术治疗可改善围产期母胎预后；对妊娠期腹、盆腔感染，如阑尾炎、胆囊炎、肠管穿孔及腹盆腔脓肿，均可应用微创技术进行诊断、采集标本和治疗。Zhong等报道了21例阴道产后胎盘植入产后原位保留，其中7例（33.3%）因感染切除子宫。妊娠期阑尾手术和胆囊手术导致不良妊娠结局发生率增加4.8%。妇产科医生重点关注的问题包括是否需要终止妊娠（流产和清宫），对子宫颈环扎患者是否需要拆除环扎缝线，对胎盘植入产后原位保留胎盘者是否需要取出胎盘，对存在腹腔、盆腔脓肿者是否需要引流和如何引流，以及是否存在子宫感染需要切除子宫。图2为妊娠期脓毒症的初步处理流程图。

六、液体疗法在脓毒症治疗中的作用

如果出现低血压或低灌注，液体复苏应作为初始干预的一部分。发热、静脉扩张和毛细血管渗漏均可导致脓毒症患者血容量相对不足，建议对脓毒症并发低血压或可疑器官灌注不足的患者尽早给予1～2 L晶体液进行液体复苏(1C级)。在最初的液体复苏后，进一步的液体治疗应以动态的前负荷测量为指导。

解读

“拯救脓毒症行动”(The Surviving Sepsis Campaign，SSC)推荐初始剂量为30 ml/kg晶体液，由于患者的渗透压低，大量输液可增加肺水肿风险,提示这一推荐可能不适用孕产期患者。大约50%的脓毒症低血压对输液有反应,对输液无反应者，大量输液可能使液体积聚在第三间隙，因左心室壁水肿导致左室舒张功能障碍，同时出现肺水肿、脑水肿、肠水肿伴腹内压增高，最后死亡率增高。脓毒症患者治疗后期,过多液体与不良结局相关,并提出在治疗后期采取液体负平衡。Leisman等提出早期晶体复苏可大大降低脓毒症的死亡率，30 min内液体复苏的患者死亡率最低(17.8%)，低于31～120 min(18.7%)，120 min以上(24.5%)。可能预测心脏负荷的无创伤试验包括预负荷储备静态测量 (如中心静脉压测定)、被动抬腿试验和补液试验。研究提示, 预负荷储备静态测量方法是较差的预测液体反应性指标，由于子宫压迫下腔静脉，被动抬腿在妊娠晚期可能无效，不应用于指导治疗。在被动抬腿2～3 min后，液体反应者的心输出量会增加(应用无创心输出量监测器)，而那些没有改善的人可能应用升压药物治疗效果更好。可以通过补液试验(250～500 ml)来确定心输出量是否增加。如果在这样的干预后心输出量增加，提示可能需要进一步的补液。还可以通过床旁超声测量下腔静脉直径预测液体反应性，正常情况下下腔静脉直径＜1.5 cm，管径随呼吸周期有显著变化，直径＞2～2.5 cm，管径随呼吸周期变化最小，则表明患者液体负荷量已经补足。

七、脓毒症患者的血管加压

或强心药物治疗

血管加压药的作用主要是抑制病理性扩张的体循环以维持灌注。当妊娠期及产后脓毒症患者进行液体复苏后仍出现持续性低血压和（或）低灌注情况时，建议把去甲肾上腺素作为一线升压药 (1 C级)。对非妊娠期患者建议维持平均动脉压＞65 mmHg。如果没有灌注不足的迹象(如精神状态改变、少尿、血清乳酸升高、四肢冰冷或胎儿受损的证据)，妊娠期患者更低血压水平是可以接受的。确定脓毒症患者的目标平均动脉压必须根据个体差异的实际情况考虑器官的整体灌注。多巴酚丁胺是一种正性肌力药(增加心输出量)，而不是血管加压药，在心肌功能障碍或持续灌注不足的情况下，尽管有液体和血管加压药治疗，仍推荐应用多巴酚丁胺。由于脓毒症可能导致肾上腺衰竭,对于应用升压药不能维持血流动力学稳定的患者，可以考虑应用氢化可的松。

解读

升压药或强心药物治疗主要目标在于维持患者血压和组织灌注。去甲肾上腺素常用于剖宫产时局部麻醉维持血压。去甲肾上腺素比多巴胺有更好的血液动力学特征和更少的不良事件发生率，去甲肾上腺素是治疗感染性休克的一线升压药。在感染性休克的成年人中，与去甲肾上腺素相比，血管加压素的早期应用并没有延长非肾衰竭的时间。在生存方面，去甲肾上腺素可能优于多巴胺。没有证据表明任何其他血管加压素或血管加压素组合优于另一种。与多巴胺相比，去甲肾上腺素与心率降低、心脏指数和心血管不良事件及全身血管阻力指数增加相关。在妊娠相关脓毒症休克时应用去甲肾上腺素尚缺乏高质量的证据，但低剂量去甲肾上腺素可能对胎儿是安全的。关于应用其他血管加压药(如血管加压素)的研究证据更为有限，血管加压素与催产素受体之间在理论上有相互作用；糖皮质激素不仅具有抑制免疫应答、抗感染和抗休克的作用，还可调节糖、脂肪和蛋白质等的代谢；对脓毒症患者应用糖皮质激素有益，但糖皮质激素应用的起始时间以及剂量和疗程需要丰富的临床经验支撑。

八、妊娠期脓毒症终止妊娠的时机

除绒毛膜羊膜炎外，脓毒症本身并不是立即终止妊娠的指征。终止妊娠的时机取决于胎龄及产妇和胎儿的情况。大多数情况下，液体复苏可以改善产妇血流动力学，从而改善子宫胎盘灌注和胎儿状况。没有证据表明终止妊娠可以改善孕产妇结局，如果发现感染源来自子宫，则需要终止妊娠。不建议仅以脓毒症为唯一指征而立即终止妊娠，终止妊娠应依据产科指征(1B级)。产科、新生儿科、麻醉科和重症医学科等多学科合作确定终止妊娠的时机和方式。

解读

SOMAZ指南（2017）对是否终止妊娠作了推荐, 终止妊娠与否主要取决于：

（1）是否存在宫内感染；

（2）孕妇脓毒症的性质、来源和抗感染治疗是否有效；

（3）孕周和胎儿宫内状况。SOMAZ指南对不同情况终止妊娠的相关注意事项也作了推荐。如果有母体发热、胎膜早破、近期宫内手术 (如羊膜穿刺) 、母体心动过速、胎儿心动过速、子宫压痛、阴道分泌物异味等, 则应怀疑存在宫内感染，如已明确存在宫内感染, 无论孕周如何, 都要及时终止妊娠；胎儿若处于围存活期, 应考虑应用糖皮质激素促胎肺成熟, 但不能延误分娩时间。对于没有宫内感染而孕周较小者, 建议积极治疗孕妇脓毒症以延长孕周, 但是对于极早产和足月孕妇而言, 应首先考虑终止妊娠。孕妇患脓毒症时应严密监测胎儿的健康状况 (胎儿超声、胎心监护等)。

九、脓毒症的母婴结局

孕妇患脓毒症的死亡率很难量化，除病死率高的H1N1流感引起的脓毒症外，其他病因所致脓毒症死亡率较低。孕妇患严重疾病（包括非子宫所致脓毒症）常常引起早产，早产与感染引起全身炎症介质释放所致宫缩相关。

解读

有限的研究显示，孕妇脓毒症的病死率约为1%～4.6% 。孕妇脓毒症通常对胎婴儿的影响较大。爱尔兰一项关于孕产妇脓毒症的系列研究显示，早产发生率为16.8%，几乎是对照组的3倍；对产前脓毒症病例进行分析，69%的患者发生流产或早产；子宫源性产前脓毒症的结局更差，均在发病后24 h内分娩；非盆腔来源的产前脓毒症中12%发生流产，33%在发病后很快分娩，其余在发病后1周至7个月内分娩。法国的一项研究显示，妊娠期脓毒症与29%的早产风险有关，总的胎儿死亡率为10%，当孕妇在妊娠中期发生脓毒症时，胎儿死亡率为40%。在一项妊娠期大肠埃希菌脓毒症的小样本研究中，尽管经过足够的抗生素治疗，死胎率仍然高达27%。

十、预防脓毒症导致的死亡

脓毒症孕妇的死亡大多数是由于处理和处理升级的滞后。很多死亡的患者并无发热，这可能是导致识别脓毒症病情不及时的原因。即使在确诊后，也只有部分患者及时和正确地使用了抗生素治疗。“拯救脓毒症行动”指南的发表和感染性疾病专家的早期参与，会对脓毒症处理起到积极作用并有助于改善患者预后。

解读

孕妇脓毒症通常由直接感染或作为其他产科重症的并发症出现，导致孕妇脓毒症死亡率的统计困难。在与脓毒症相关的孕产妇死亡率研究中，提出了一些明确的管理模式。很多患者无发热可能是识别脓毒症患者病情不及时的原因，即使在确诊后，只有73%的患者可以立即开始应用抗生素，但所选抗生素的覆盖范围常常不够。Seymour等研究了2683例社区获得性脓毒症，住院死亡率为11%,首诊至抗生素应用时间为4.2 h，其中院前延迟0.52 h，急诊室延迟3.6 h，诊断延迟和抗生素应用延迟与住院死亡率增加相关。Lawton等的回顾性研究也表明，对孕妇脓毒症延迟诊断增加其死亡风险。Hatfield等认为，医院诊疗水平影响脓毒症患者的生存率。一项对151例孕产妇死亡病例的分析中,22例(15%)存在脓毒症,其中13例因脓毒症入院，2例在住院期间发生脓毒症，7例在家中发生脓毒症而未住院治疗；15例应用抗生素治疗患者中, 11 例(73%)存在开始抗生素治疗延误，8例 (53%)存在抗生素升级延误。美国和以色列7个学术医疗中心回顾性研究显示，82例脓毒症孕产妇中死亡10例(12.2%)，确诊后1 h内接受抗生素治疗的病死率为8.3%，超过1 h使用抗生素者死亡率为20%。

结论和主要推荐

当前在全球范围内，妊娠期及产褥期脓毒症仍然是引起孕产妇疾病和死亡的主要病因之一。妊娠期间的治疗应遵循与非妊娠期相同的基本原则，即早期识别、液体治疗、及时广谱抗生素治疗和感染源控制。孕妇如有应用去甲肾上腺素等升压药指征则应及时应用；大多数情况下，终止妊娠应遵循产科指征。妊娠期脓毒症与早产、疾病恢复时间延长、死产及孕产妇死亡等风险增加有关。

本共识主要推荐如下：

（1）建议将脓毒症和脓毒症休克视为医疗紧急事件，需要立即开始治疗和液体复苏(1B级)；

（2）如果孕妇在感染过程中出现病因不明的终末器官功能障碍，此时无论其是否存在发热现象，建议考虑脓毒症的可能 (1B级)；

（3）建议对怀疑脓毒症的孕妇尽早给予经验性广谱抗生素，最好在1 h内给予(1B级)；

（4）建议对怀疑或确诊脓毒症的孕产妇进行血、尿、呼吸道及其他部位体液微生物培养和血清乳酸水平测定，以尽早对感染源进行控制 (1C级)；

（5）建议对脓毒症并发低血压或可疑器官灌注不足的患者尽早给予1～2 L晶体液进行液体复苏(1C级)；

（6）当妊娠期及产后脓毒症患者进行液体复苏后仍出现持续性低血压和（或）低灌注情况时，建议把去甲肾上腺素作为一线升压药 (1C级)；

（7）不建议仅以脓毒症为唯一指征而立即终止妊娠，终止妊娠应依据产科指征(1B级)。

参考文献（略）

严少梅,樊尚荣.2019年美国母胎医学会“妊娠期及产褥期脓毒症诊断和治疗共识”解读［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2019， 8(2): 108-115.中华产科急救电子杂志2019年5月第8卷第2期 Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition),May 2019, Vol.8, No.2

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