人手一份 | 颅内高压的分层诊治(西雅图会议共识)

本期话题:

颅内高压分层诊治(西雅图会议共识)

第一、严重颅脑外伤不推荐的救治策略

1.持续静脉滴注甘露醇(甘露醇不是持续滴注,而是间断给药);

2.常规高渗治疗策略,比如每4-6小时进行高渗治疗(高渗治疗要基于颅内压升高);

3.经腰椎脑脊液引流;

4.使用呋塞米(除非有容量过多的表现,否则不建议常规使用呋塞米);

5.常规使用类固醇;

6.常规控制体温低于35℃;

7.大剂量丙泊酚以至于出现爆发抑制(脑电图显示爆发抑制);

8.常规将PaCO2降低至30mmHg(过度通气会影响脑血流);

9.常规提高CPP,使CPP>90mmHg。

第二、T-0层(基础治疗 )

T-0层治疗指的是对颅脑外伤的患者进行基础的治疗,这种治疗不针对颅内压升高,而且有必要贯穿整个救治过程。

1.收入ICU,进行严密的监测;

2.气管插管及机械通气,避免窒息;

3.评估反应、瞳孔反射,以便明确神经功能;

4.床头抬高30-45°,避免误吸、VAP;

5.镇痛治疗(增加人机协调性,避免不适);

6.镇静治疗(增加人机协调性,避免不适);

7.避免发热:测量核心温度,避免核心温度超过38℃。

8.置入中心静脉导管,以便可以准确评估容量;

9.监测呼末CO2,避免过度通气;

10.抗癫痫治疗1周,可以是预防性抗癫痫;

11.维持CPP≥60mmHg;

12.维持Hb>7g/dl;

13.避免低钠血症;

14.头部静脉回流避免受阻(头中立位、避免颈围领过紧);

15.持续监测动脉血压;

16.维持氧饱和度≥94%,避免缺氧,加重脑损伤;

第三、T-1层(颅内高压初步治疗)

T-1层的治疗指的是对那些监测到颅内压升高的患者,进行有效的临床干预,来避免神经功能恶化。这时候的镇静镇痛治疗方案不再是为了提高人机协调性,已经开始向降低颅内压这一目的转变了。

1.维持CPP60-70mmHg;

2.充分镇静,以降低ICP;

3.充分镇痛,以降低ICP;

4.维持PaCO2分压35-38mmHg;

5.间断使用甘露醇(0.25-1.0g/kg);

6.间断使用高渗盐;

7.如果有脑室外引流,则原位引流脑脊液;

8.放置脑室外引流;

9.预防性抗癫痫治疗1周;

10.行EEG监测,避免镇静过深出现爆发抑制。

第四、T-2层(颅内高压中级治疗)

1.轻度过度通气,维持PaCO2在32-35mmHg之间;

2.充分镇静镇痛情况下使用肌松药(推荐持续静脉持续泵入肌松药,而不是推注);

3.个性化制定MAP和CPP目标(具体措施见后续);

a.需要在临床医生确保安全的情况下进行;

b.在进行该项治疗的时候不能有其他指标波动比如镇静镇痛药物调整;

c.提高MAP10mmHg(不超过20分钟);

d.记录MAP/CPP/ICP/PbtO2的变化;

e.依据结果调整血管活性药物剂量

4.如果自我调节功能完整,可以使用补液、血管加压、强心等方式提高CPP,从而降低ICP【见第八条】。

第五、T-3层(颅内高压激进治疗)

1.巴比妥(静脉持续泵入)或硫喷妥钠控制颅内压【但需避免爆发抑制】;

2.去骨瓣减压手术;

3.控制体温在35-36℃

第六、颅内高压分层诊治的说明

1.尽量使用低级别治疗方案;

2.每一级治疗中,治疗策略排序不分先后;

3.并不是使用完某一等级内的所有策略之后才可以进行下一等级治疗;

4.如果考虑有益,可以跨越等级治疗。

第七、神经功能恶化的诊治流程

神经功能恶化的指标:

1.GCS评分降低超过1分;

2.瞳孔对光反射变差;

3.瞳孔不等大、双侧瞳孔散大;

4.新出现定位体征(如新发肢体运动障碍);

5.出现脑疝症状(颅内压升高三联征);

神经功能恶化的处理

1.紧急评估病变的可能性;

2.怀疑脑疝:

a.经验性治疗如高渗治疗、过度通气;

b.紧急行影像学检查;

c.升级治疗策略

神经功能恶化的可能病因

1.颅内占位效应增大;

2.脑水肿;

3.ICP升高;

4.新发中风;

5.代谢紊乱如酸中毒、电解质紊乱;

6.内科并发症;

7.药物因素;

8.肝肾功能障碍;

9.低血压;

10.癫痫;

11.缺氧;

12.中枢神经系统感染;

13.脓毒症;

14.戒断综合征;

15.低体温或高体温;

第八、MAP滴定步骤(MAP challenge)

1.记录基础的ICP、MAP和CPP;

2.使用血管收缩药物提高MAP10mmHg,维持20分钟;

3.观察ICP、MAP、CPP的变化;

4.记录观察终点时候的ICP、MAP、CPP;

5.评估ICP反应性:如果自我调节功能丧失,那么MAP增加的时候ICP也会增加;如果自我调节功能存在,MAP增加,ICP会降低。

6.将MAP目标重新调整至原先水平或者重新选择MAP目标。

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