肩锁关节损伤的手术治疗
▲ 肩锁关节脱位手术治疗流程图
肩锁关节损伤的手术方式可分为主要的两大类：第一种是在肩锁关节和（或）喙突与锁骨之间进行坚强固定；第二种是加强或重建肩锁韧带和（或）喙锁韧带。第三种方法是较少用的方式—动态肌肉转位。今天，就来了解一下肩锁关节脱位的手术治疗方案。
肩锁关节固定
由于可产生内固定并发症、需要后续取出内固定装置以及使肩锁关节关节炎恶化等问题，肩锁关节间坚强固定的方式已被普遍放弃使用。
▲ 椎管造影显示斯氏针移位至椎管内，造影剂显影
喙突与锁骨之间固定
Bosworth描述了一种将拉力螺钉穿过锁骨并进入喙突基底部从而提供固定的一种手术技术。可通过切开或经皮置入此螺钉，但重要的是需要双皮质固定。
▲ 喙突双皮质的喙突与锁骨之间的坚强固定
大多数学者倾向于使用切开置入螺钉，因为经皮技术会有约32%的失败率。而且，切开能够同时完成对喙锁韧带以及三角肌斜方肌筋膜的修补。通常在术后6-8周取出螺钉。
作者认为，使用喙锁间的坚强固定可导致早期的关节退变。坚强的喙锁间的固定通常会导致锁骨远端溶解。
手术目的
重建肩锁韧带与喙锁韧带能够恢复喙突与锁骨近端之间的垂直稳定性。
手术方式
大致分为非解剖重建（喙肩韧带转移合并或不合并喙锁悬吊增强）和解剖重建喙锁韧带。
非解剖型喙锁韧带重建
非解剖重建典型术式是Weaver-Dunn技术，同时手术技术还包括滑动钢板技术重建喙锁韧带的非坚强固定、切开复位重建术、关节镜下技术重建。
改良Weaver-Dunn技术
此技术将肩锁韧带从肩峰分离转移，切除锁骨远端，将肩锁韧带转移至锁骨远端。此方式理论上能够较好地复制喙锁韧带。
早期使用聚乙烯缝线、锚钉缝合以及螺钉固定都有较好的生物力学效应。后来进一步改进为强力缝线、外科编织带、异体肌腱与自体肌腱。研究发现，采用异体肌腱技术优于其他两种方式。
在“环形”重建中，移植物或缝线材料环绕或穿过喙突基底部。这种操作较易造成腋神经损伤。将弯曲的缝线装置从喙突内侧向外侧放置，这样能降低神经和血管损伤的风险。
一旦移植物或缝线穿通隧道后，对锁骨远端可使用几种方法中的一种，包括环形捆扎固定以穿过骨隧道或使用内固定(纽扣钢板或界面螺钉)。
A：术前Ⅴ型损伤；
B：改良Weaver-Dunn术后X线检查
C：改良Weaver-Dunn术
研究发现，缝线通过锁骨前中1/3可提供较好的复位并防止锁骨向前移位。这种技术的并发症主要是由于内固定应力相对集中导致的，包括缝线切出、内固定失败以及锁骨骨溶解，或者喙突重建失败或骨折。
▲使用锚钉缝线技术后复位不佳，并存在锁骨远端骨溶解。此患者因疼痛与肌力减弱而需要翻修手术
缝线锚钉固定技术被认为可提供喙锁间的固定，并且避免切除喙突下方结构。缝线锚钉技术并不能提供内在的生物学基质，但在急性期可以提供韧带修补。
改良Weaver-Dunn技术的缺陷主要包括残留前后向不稳定。
滑动钢板技术重建喙锁韧带的非坚强固定
高抗拉力实心缝线材料通过闭环方式可提供稳定性。同时，理论上允许锁骨有旋转运动。
▲ 滑动钢板装置。左侧为喙突侧钢板及提拉线，中间为高强度缝线并穿过右侧锁骨钮扣钢板，用来增强对张力的对抗
纽扣钢板增加了张力传输的面积分布，并且报道多在前交叉韧带重建中使用。
此重建技术的主要优势在于避免缝线在喙突与锁骨之间缠绕，因为这与亚急性骨磨损和(或)骨折有关。
在生物力学方面，体外重建的强度基本与原始韧带相同。在急性肩锁关节损伤中重建韧带能够维持稳定并且促进原始韧带的愈合。
对于陈旧性损伤来说，使用异体肌腱重建可以提供生物学的基质以重建喙锁韧带。
▲ 使用异体肌腱合并滑动钢板(g)。对陈旧性Ⅲ型损伤采取的手术入路
许多研究显示这种重建方式能够得到较好的疗效。然而，在较小的系列病例研究中，锁骨段钢板移位或缝线断裂导致复位丢失的概率高达25%。在喙突基底部中间位置钻取骨隧道非常重要，因为有偏心的隧道导致骨皮质破裂的报道。
切开复位重建
能够在直视下复位，并且能确定钻孔的位置，在高能量伤中，可以对三角肌斜方肌筋膜进行修复，但理论上存在更大的风险。
自喙突至锁骨外侧做一个砍刀样的切口，翻起皮瓣并到达深筋膜，可从锁骨纵行分离三角肌，并带着骨膜下层切开。
如果计划进行悬吊固定，要确认锁骨胸大肌筋膜，并拉向远端，暴露出喙突的内侧和外侧。
▲ 拉开下方三角肌斜方肌肌瓣后显露左肩。暴露喙突表面的内外侧以建立骨隧道
相对来说，可以保留三角肌斜方肌在锁骨端的附着点，分离三角肌前方的肌束，到达喙突上方，采用一种更为缓和的方法将其从锁骨上分离。
A：劈开三角肌，以方便在喙突上表面植入锚钉，显露左肩关节；
B：显示三角肌筋膜修补
需要标记三角肌内侧角和外侧角，以达到解剖对合关闭。
此方法的延展性不足，并且在喙突下方穿过器械可能较为困难，但能够直接到达上表面，从而使纽扣钢板和锚钉能够容易通过。
关节镜技术重建
可根据术者习惯采用侧卧位或沙滩椅位。可采用后侧入路或前外侧入路观察，采用30°镜头能够充分观察，然而70°镜头能够充分显示喙突下表面。
▲ 通过70°镜头暴露喙下表面。(A)关节内：(B)尸体标本中在喙突下表面采用滑动钢板
为了准确定位穿过喙突的隧道，需要一个预钻导针，而且还取决于手术者的技术。
将导针从前方入路插入，利用瞄准器定位在喙突基底部，进行大概的复位，而且将导针钻过喙突与锁骨进行临时复位。
A：在喙突基底部中部植入导针；
B：扩口后使用过线装置拉出缝线；
C：将纽扣钢板直接在喙突下表面固定
取出瞄准器后，使用刨削刀头固定导针以防止扩口时出现移位。使用其附带的钢丝或提拉线将重建装置导入。
在导入过程中，需要用导针、环钳或持物钳等辅助，以保证张力方向与骨隧道方向一致。
在装置上施力进行复位，并在锁骨上表面打结固定。
若使用移植物，要在保持适当张力之后使用界面螺钉固定。
▲ 肩锁关节复位，维持缝线张力并打结固定。维持移植物的张力并通过锁骨钢板使用界面螺钉固定
这种重建方式创伤小，避免了对三角肌斜方肌筋膜的剥离，并且可以进行完全的关节内检查，以评估是否有伴发的病理状态。
但是，这种重建方式也需要较高的关节镜技术，从而能够很好地暴露喙突以及精确地进行喙突隧道的钻孔。即身使是很有经验的医师，骨隧道的偏心也会导致前述的技术失败。
喙锁韧带解剖重建（Mazzocca）
适用于急性Ⅳ型、V型损伤以及陈旧性Ⅲ型损伤的患者以及翻修患者，因为其生物学的重建类似于天然的解剖。
▲ 改良喙锁韧带解剖重建联合肩锁关节囊重建
手术技巧
患者取仰卧位，需要充分显露锁骨内侧的手术野。
在肩胛骨的内侧缘垫一块手术铺巾或垫子以使肩胛骨得到伸展。
A：术野包括整个上肢以及锁骨内侧；
B：对锁骨钻取隧道，利用异体肌腱进行解剖重建
术中，在后方的准备台上把半腱肌移植物和高强度缝线进行编织制备，并在肌腱移植台上进行预张以减少皱褶。如果需要的话，需要对移植物进行修剪，以确定其容易通过5mm的导管。
测量锁骨，并且临时标记锁骨隧道在皮肤上的位置。对于成年患者，我们的计划是喙突隧道离锁骨远端45mm，并且在上表面后方1/3处。
斜方韧带的止点位于锥状韧带止点远侧15mm，在上表面中央。沿着 Langer线，从喙突至锁骨后侧缘行纵行切口，直至深筋膜，翻开皮瓣。
如前所述，纵行切开三角肌斜方肌筋膜，从锁骨上表面向下延伸至锁骨表面的下缘，向外侧延伸至锁骨关节的远端。
进行骨膜下分离，以制作全厚三角肌斜方肌肌瓣，以便修补。在肌瓣下方放置一个较宽的钝性牵引器，并暴露喙突。
利用缝线过线器，在喙突下方由内向外穿过编织带。要仔细操作，以保留喙突外侧表面的肩锁韧带止点。应能使编织带在喙突基底部后方轻柔地滑动。
再次测量隧道的位置，在锥状韧带后侧皮质的前方进行钻孔。
A：将喙突基底部穿过编织带建立移植物通道；
B：将移植物辅以缝线加强；
C：将移植物末端穿过锁骨隧道
采用5.5mm的空心钻钻取两层皮质，在锁骨下方放置钝性拉钩以保护其深层结构。
采用编织带和3根辅助实心缝线在喙突下穿过异体肌腱。
将移植物的尾端连同1根缝线穿过锁骨隧道，而使另外2根缝线用止血钳或过线器穿过锁骨的后方。
直视下，在锁骨上施加向下的力以复位肩锁关节，并托住肘部稳定上肢。将环形缝线打结，以保证稳定性。
首先用5.5mm×8mm聚醚酮肌腱固定螺钉稳定外侧肢，以使肢体向外侧可触及肩锁关节囊。向移植物施加压力以防止过度复位。
用另一个肌腱固定螺钉固定内侧支。把第三根缝线打结，并将剩余的内侧肌腱的组织一并与外侧支进行缝合，或者与肩锁关节囊进行修补。
A：上面观：通过肌腱移植重建肩锁关节；
B：前面观；
C：外侧观
肩锁关节损伤是一种常见损伤，常常是由于打击或跌倒而使肩关节上方直接受力造成的。
肩锁关节损伤多为不完全损伤(I型和Ⅱ型损伤)，可由于关节退变而产生持续性疼痛。对Ⅲ型损伤的治疗仍存在争议，当前的文献支持首先采取非手术治疗，当残留疼痛或不稳定时再行手术治疗。对完全损伤(Ⅳ型、V型和Ⅵ型损伤)应采取手术治疗。虽然在一些病例中可残留半脱位或脱位，但是大多数病例可取得较好乃至优异的结果。
与单纯固定相比，采用生物材料的改良 Weaver-Dunn技术有明显优势。对于肩锁关节急性或陈旧性损伤，采用滑动钢板重建喙锁韧带联合或不联合肌腱加强均能达到较好的疗效，可以使用关节镜微创技术或小切口来完成。
来源：医贰叁云学院