刘夫子医案31期 | 易疲倦8年一案
姓名：徐某
性别：女
年龄：35岁
职业：急诊科医生
就诊日期：2019年09月
主诉：易疲倦7、8年
自诉：2011年顺产一子，小孩自己照顾；产后立即恢复工作状态，逐渐出现疲倦，活动或休息均可缓解，爬3楼或大量活动后常觉气短、胸闷、心慌；久蹲后头昏；
2013年于急诊科工作，觉压力大、工作繁杂；
2016年偶觉胃脘部闷堵，食多易胀，检查结果为浅表性胃炎
现病史：
人觉精神疲倦，活动或休息均缓解，休息不佳时明显；
爬3楼或大量活动后常觉气短、胸闷、心慌；
运动后心跳加速，耐力不够；易脱发；起则头眩
压力大或情绪不好时心下觉闷堵感，按揉可缓解；
食欲佳，不敢多食，食多觉胃胀；
难入睡，脑中画面感，梦多；
易上火，食辛辣易口腔溃疡；
易汗出，以头面部明显，汗出后觉热；手心易汗出，脚怕冷
大便偏干，解之不畅；月经常提前，产后月经量少，色黑；
体征：
望诊：形体微胖，面色淡黄稍滞，神情偏静
闻诊：语言流畅，语声尚可
舌象：舌红偏暗，红点显，苔薄白
脉象：脉细偏沉略滑，右脉稍弦滑，脉来偏缓
特别提示：
现患者四诊信息俱全，
请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
❀病因：
情志不舒
—产后照顾小孩，琐事繁杂，操心焦虑
—工作压力较大
劳逸失度
—生产、熬夜
—产后照顾小孩操劳
—急诊科工作量大，事务繁杂
痰
—食多觉胃胀
—形体微胖
—脉滑
❀病位：
足厥阴肝
—睡眠欠佳
—工作压力大肝气易郁
—压力大或情绪不好时心下觉闷堵感
—月经常提前，产后月经量少
足阳明胃
—不敢多食，食多觉胃胀
手少阴心
—运动后心跳加速，耐力不够
—爬3楼或大量活动后常觉心慌
手少阳三焦
—形体微胖
—大量活动后常觉气短、胸闷
❀病机：
血亏
—生产、熬夜伤血
—产后自己带小孩，操劳耗血
—疲倦，休息后缓解
—久蹲后头昏
—易脱发
—脚怕冷
—月经量少
—面色淡黄、脾气急、脉细
气虚
—爬3楼或者大量活动后常觉气短
—运动后常觉耐力不够
气滞
—疲倦，活动后缓解
—压力大或情绪不好时心下觉闷堵感，按揉可缓解
—大便偏干，解之不畅
郁热
—易上火，食辛辣易口腔溃疡
—头面易汗出，汗出后觉热
—舌红点显
清阳不升
—疲倦
—起则头眩
综合判断：
情志不舒，操劳过度，气血两亏，肝气不疏，痰阻气滞兼有郁热，清阳不升，以肝心胃三焦为主
治法：疏气化痰，补血透热
治则：先调气后补血，气顺血自生
选方用药：
柴宣温胆合叶氏逍遥散加减
柴胡15 黄芩6 法半夏10 郁金15
竹茹15 炒枳壳10 陈皮10 茯苓15
当归10 白芍15 醋香附10 黄芪15
酸枣仁15 丹皮6
x14剂 水煎服，日一剂
复诊2019年09月
服药14剂后：
疲倦缓解，休息后可缓解；睡眠浅较前减2分，入睡时间晚觉眼睛疲劳，眼睛干涩；仍觉爬楼后胸闷、气短，讲话多觉气短；胃胀伴嘈杂感，食多欲吐；舌质红，尖红点显，苔薄白略粗紧；脉左细，右脉稍弦滑，脉来偏缓
用药进退：气滞郁热突出，耐力不够
上方＋白参10（补气）、牡丹皮6，黄芩加重10（清热）
三诊2019年11月
服药14剂后：
疲倦较前好转，压力小时疲倦不显；睡眠好转，眠浅；
食欲可，食多闷堵感，易胀气；大便不成形，不易解；舌质红，尖红点显，苔薄白净；脉滑偏缓
用药进退：疏气和胃，用药不可温
上方：当归改丹参，丹皮、白参将改香附、栀子
后于微信反馈：服药后精神食欲转佳。
六、说明与发挥
1.病因可分远近：根据患者时间节点可知2011年产后耗气伤血，在此基础上自己照顾小孩及2013年上班工作繁杂、压力较大，以致气滞痰阻，2016年逐渐出现胃脘部闷堵感而出现疲劳感。可见临床治疗慢性病时应注意疾病的形成过程，应将历史问题的积累与新近情况的出现整体纳入分析的视野。因而站在一个较长的时间维度作综合考量，我们可以发现，慢性病常常是多个时间节点的多种因素相互交织作用的结果。
2.叶氏逍遥散是取逍遥散中柴胡、当归、白芍补肝体而助肝用，使气畅则肝和，血充则肝柔；再加上枳壳、陈皮、香附理气行滞消痰，使气顺痰自消。本方作用的病理三要素为病位：肝、胃；病因：情志不舒，操劳过度；病机：血亏，气滞。其与逍遥散相比，前者重在疏肝养血行气，后者重在疏肝养血健脾，前者偏于肝胃，后者偏于肝脾。
个人简介：
张琦，
江西吉安人。
执业中医师。
岐黄国医书院第六届研究生，
刘夫子传承工作室成员
文字整理：张琦
编辑：刘夫子传承工作室编辑处
* 《刘夫子医案》第三十一期