福利国家长期照护制度及对中国的启示 | 学吧精选
不同福利国家制度有着不同的家庭政策设计逻辑，进而衍生出不同的长期照护制度。长期照护保险制度多出现在“法团主义”福利国家；长期照护津贴制度则表现为普惠制的社会民主模式（Scandinavian 国家）、资格-审查的救助模式（东欧、南欧、Anglo-Saxon国家）。本文认为，在我国福利制度还不健全的情况下，福利制度的碎片化特征使得中国不可能实行单一的且同时覆盖所有人群的长期照护制度。长期照护制度的建立应遵循中国福利制度的设计逻辑，考虑不同人群；被城镇职工保险覆盖的人群可以试行长期照护保险制度；而不被城镇职工保险覆盖的人群，则可建立资格-审查式的长期照护津贴制度以资助最需要帮助的家庭。
福利国家长期照护制度及对中国的启示
文 | 张立龙
人口老龄化是中国在21世纪面临的巨大挑战之一。2015年，中国60岁以上老年人口占总人口的比例为15.5%。随着年龄的增加，老年人口的健康状况逐渐恶化。因此，人口老龄化带来了中国老年人照料需求急剧增加。然而，在工业化和城镇化的背景下，中国人口转变逐步完成，家庭规模逐渐缩小，老年人的居住安排正在改变，传统的由家庭承担的老年人照料功能逐渐弱化。
与此同时，经济的市场化改革使得代际关系的建构形态越来越朝向理性化的趋势演进。在老人一端，工业化、城镇化等社会结构变化削弱老年人的社会地位，掌握家庭经济资源的主体逐步从老人转向中青年，两者之间的经济依赖性逐渐减弱，老人不再扮演一家之长的角色，而是与青年人一样，需要通过“经济的”（比如个人收入）或“工具性”价值（比如看护孙辈）来证明自身的社会地位和社会价值。其次，在市场环境下，在子女一端，人口的流动极大的影响了家庭的养老功能，子女自身难以保证在父母身边侍奉养老，赡养责任在家庭范围内进行重新分配，家庭成员自觉地按照性别、年龄和是否外出进行了重组。家庭关系格局的变化瓦解了传统稳固的紧密关系。当下的家庭社会秩序虽然在一定程度延续了传统的家庭伦理，但是与传统家庭秩序相比已经迥然不同。因此，随着社会经济条件的改善，人口的预期寿命不断延长，谁来承担老人照护的责任成为一个结构性的社会危机。
本文旨在家庭政策的视角下，分析不同福利国家体制下长期照护制度的设计逻辑，总结不同长期照护制度模式；并在此基础上，通过分析中国福利制度的背景和长期照护的现状，来探讨中国长期照护制度设计逻辑。
长期照护制度，在一定程度上重塑或者部分重塑了家庭内部的代际责任，重构了家庭内部关系，承担或部分承担了家庭的照护功能，因此，常被视为家庭政策的一部分。西方学者Leira(1992)认为，照料责任内嵌于个人的社会关系之中，当女性通过婚姻关系确立个人地位时，随之而来的是女性在家庭中需要承担的照料义务。因此，无论是在中国还是在西方，照料一直被认为是家庭内部责任，这种责任的承担，或者是基于一种宗教教义以爱为名的女性道德实践，或者基于以男性养家者（Male breadwinner）为基础的西方福利原则。基于性别的分工使得女性的照料责任被固化于家庭之内，被视为一种非社会化的私人领域的劳动，家庭则被认为是实现福利供给的途径和渠道。公私领域的明晰划分和隔离，确立了家庭的价值和功能，保持了对家庭私领域的不干预态度。
在20世纪70年代，福利国家的社会环境发生了重大改变，对家庭的态度发生了转变。由于经济衰退和劳动力市场机制的僵化，福利国家的失业率持续攀升，男性充分就业的逻辑前提不复存在，相反女性的就业率反而上升，使得原有的家庭内部的性别分工打破，家庭的照料功能逐渐减弱；同时，家庭成员预期寿命的上升和妇女生育率的降低，在一定程度上增加了家庭内部代际之间的冲突，延长照料的时间。家庭形式和两性关系日益多元化，离婚，分居等现象不断增加。家庭的不稳定和多元化，使得家庭在原有福利国家体制下承担的功能弱化，从家庭获得福利的途径也变得越来越不可靠。因此通过家庭政策支持家庭，帮助家庭恢复自身福利供给和保障功能，从而实现福利国家的最终目标，成为福利国家福利制度改革的方向。
各国的家庭政策往往在特定的政策环境下遵循某种路径依赖而产生，或者说家庭政策常常有着不同的历史遗产，从而反映了不同国家的历史传统。Bettio & Plantenga (2004) 认为照护体制是各国政治、经济、社会制度的结构性结晶体；反映出一个国家特定的历史文化发展脉络，表达出特定的家庭--市场--国家的三角关系 。
Esping-Andersen(1990)根据不同国家福利制度所带来的社会权（social right）和去商品化(de-commoditization)程度的不同，以及社会福利在国家、市场、家庭之间责任分担的不同，将福利国家体制分为三种类型：自由主义的模式；保守主义的强制社会保险模式；普遍主义的社会民主模式。Esping-Adersen 对于福利国家体制的经典划分已经成为福利国家体制比较的基础。在其之后，学者又分辨出了南欧、东中欧、东亚等福利国家模式。作为福利国家制度的一部分，家庭政策遵循不同的设计逻辑，进而衍化出不同长期照护制度。
（一）自由福利体制下的长期照护制度
“自由主义”的国家主要以Anglo-Saxon 国家为主，包括美国，英国，澳大利亚，加拿大等信奉自由主义的国家。其福利制度多以资格-审查式（mean-tested）的救助，主要迎合低收入者的需要。这种福利体制下的家庭政策更多的表现出鲜明的“自由主义”特点：政策更加倾向于鼓励市场基础的个人主义。认为“满足个人需要最恰当的途径是私人市场和家庭，只有在二者失效后，国家才能实行针对家庭的计划”。因此，“自由主义”的国家多采用的是边缘化的家庭政策，有选择的（资格-审查式）向家庭提供支持。作为家庭政策的一部分，自由主义国家倾向于将家庭照料责任推向市场，对长期照护的支持采用资格-审查模式，仅覆盖收入和资产低于某一水平的家庭。
（二）“法团主义”福利体制的长期照护保险模式
法团主义福利制度大都是俾斯麦式（Bismarkian）保守主义的强制性社会保险模式。法团主义福利国家遵循“天主教的辅助性原则”，只有当家庭能力无法提供彼此之间的保护时，较高层和较大范围的社会集体力量才应介入。因此，家庭在社会服务的提供中处于中心地位。国家则在尽力去维持家庭的功能，强调传统家庭的作用，社会政策设计是为了维持甚至强化男性主导的职业为基础上社会福利模式。在过去几十年，奥地利（1993年），德国（1995年），荷兰（1989年），卢森堡（1999年），日本（2005年），韩国（2008年）等法团主义福利国家陆续实行了长期照护的社会保险模式。这一制度模式大多是在健康保险（health/medical insurance）下建立了一个长期照护保险，通过雇主和被雇佣者的共同缴纳，从而形成了一个稳定的资金来源。由于这些国家都有着较高的健康保险覆盖率，因此长期照护保险几乎覆盖了全部的人群。长期照护保险制度不考虑个人的收入状况及对个人进行资格-审查，而是根据一定的标准对个人的失能程度进行评估，因此，对长期照护有需求的个体可以根据不同的失能等级而得到相应的福利。采取社会保险模式的国家，一方面有着法团主义福利国家体制的传统，另一方面，这些国家在建立长期照护制度时，其社会保障制度已经非常发达，如德国的公共医疗保险的覆盖率达到90%以上，日本的公共医疗保险覆盖率也在80%以上。
（三）“社会民主”体制下的长期照护制度
与法团主义的“辅助”模式不同，斯堪的纳维亚国家（瑞典，芬兰等国家）的福利制度先行的将家庭关系的成本社会化，目的不是实现对家庭依赖的最大化，而是使个人独立最大化。家庭政策较少的关注家庭；社会福利多建立在社会公民权的基础上，男女平等的参与劳动力市场被认为是一项重要的社会目标，国家有责任让所有的公民从传统的家庭中解放出来。所有的社会阶层都纳入普遍的保险体系之中，这其实是排斥了市场，因此形成了支持福利国家的普遍团结，提供了一种最基本的，对所有人都平等的福利。国家在资源分配中扮演着很强的角色，提供更加广泛的社会服务，家庭则扮演的是一种补缺式角色，表现出明显的去家庭主义（de-familialism）的特征。在这些国家，长期照护与其他福利政策相似，采用一种普遍主义的原则，福利国家是长期照护主要的照料来源，每个人都具有享受长期照护服务的权利，而家庭则提供一种支持性的角色。这些国家的长期照护体制以照护需求为第一权衡标准，不以个人收入或资产设限，照护服务普及性较高，体现了北欧福利国家的普遍性原则。
（四）南欧国家的长期照护制度
南欧国家的福利制度被认为是一种未成熟的和受天主教影响的福利制度，传统的家庭依然扮演着很重要的角色。南欧国家的福利体制也遵循俾斯麦式保守主义的传统，但表现出更高程度的制度碎片化特征；另外，由于受到国家政治体制中庇护主义的影响，南欧福利国家体制带有独特的福利庇护主义的特征。在家庭政策方面，南欧和其他的保守主义的欧洲国家一样，被Esping-Andersen认为是以家庭主义为主的国家，人们普遍依靠家庭成员作为福利的提供者。因而，南欧国家给予了家庭政策较少的关注。这在一定程度上影响了其长期照护制度的设计。在南欧，长期照护主要以居家照护（Home-based Care）为主。以西班牙，奥地利，希腊，意大利最为典型。居家照护服务主要通过购买来实现，国家为弥补长期照护的成本，也采用一种补缺的长期照护制度模式。以意大利为例，政府为家庭提供了两种与长期照护相联系的津贴：照护者津贴(Attendance allowance)，照护津贴（Care allowance）。这两种津贴多采用一种需求资格-审查的方式，获得者需要有失能证明。
（五）东中欧国家的长期照护制度
在过去二十几年中，东欧国家的家庭政策经历了市场经济的转型。不断变化的福利体制使得学者认为东中欧国家的福利制度并没有自身的特点，是混合的或制度变化无常的。在转型的早期，家庭津贴多采用普遍性原则，主要以失业保障和工资补贴为主。转型后，大多数国家开始采用一种资力审查的模式，较少的政策支持妇女协调“母职”与工作之间的关系。现如今，东中欧的福利国家体制下的家庭政策并没有冲破家庭主义的传统，他们都清晰地（捷克，斯洛伐克等）或模糊地（波兰等）支持家庭内女性的照护责任。长期照护属于社会救济体系的一部分，同样采用一种资力审查的模式，且充分体现了其家庭主义的原则，公共服务的提供只作为一种家庭之外的补充。以波兰的长期照护制度为例，主要采取资格-审查的模式，依据老人的健康、收入标准，以及家庭情况确定老人能否获得公共的长期照护服务；波兰在其社会保险法案中对免费获得社会救助和服务的资格条件进行了规定。直接的家庭成员（夫妻，子女，父母）有义务照料由于年龄，生病或其他原因等有护理和特殊照护需求的其他家庭成员。而对于没有家庭成员的独居者，可以获得地方机构提供的机构照护、半机构照护或居家照护。国家所提供的照护服务，往往是家庭之外的最后一环，即在家庭成员或家庭资源不能完成这一责任时，国家将作为最后的责任承担者。
（六）东亚国家的长期照护制度
东亚国家的福利国家模式表现出发展的（developmental）,生产性的（productist），儒家主义的特点。不同的学者指出了不同的特征，如“儒家福利体制”；“发展型的福利国家”;“东亚福利体制”。一致的观点是，东亚的福利体制表现出一种生产主义（Productivist）的特征，社会政策是为了推进经济的发展。在家庭政策方面，家庭除了有义务照顾儿童外，更有责任照顾老人。这一地区的家庭政策体现的是不干预主义和保守主义的结合。随着经济社会的发展，东亚的家庭政策的发展方向由“不干预型”转向“保留传统型”。当儒家传统家庭模式稳定时，整个社会也相对较稳定，政府信奉“不干预型”的家庭政策，当政治经济发展削弱了儒家传统的家庭凝聚力时，政府则倾向于透过政策以保留传统。在东亚，随着人口老龄化水平日益提高，老年人的长期照护问题日益得到关注。在解决长期照护问题上，日本与韩国走在亚洲的前列，在一定程度上学习了欧陆国家保守主义的做法，分别于2005年和2008年建立了长期照护保险制度，体现了东亚国家的家庭政策的保守主义倾向。
从不同福利国家体制下照护制度的多样性可以看出，长期照护制度内嵌于福利国家体制内部，一般遵循家庭政策的设计逻辑，体现出了长期照护责任在家庭、政府、市场之间的分工。“自由主义”国家将长期照护责任推向市场，政府常常在家庭不能通过市场解决时才介入，扮演一种补缺的角色。法团主义的福利国家更加体现“法团”组织在社会保障提供中的作用，长期照护制度以社会保险模式存在；斯堪的纳维亚国家则是一种社会民主模式，长期照护制度同其他家庭政策一样，是一种通过税收融资的普惠制模式。与西欧相似，南欧国家受到天主教的影响，在福利提供中强调家庭的作用，然而其福利制度更加碎片化，且家庭政策较少，所以在长期照护制度上并没有出现社会保险模式，而是建立的一种对长期照护成本的补缺制度；东欧在经历由共产主义向市场经济的剧烈转变之后，长期照护制度作为社会救济的一部分，多采取资格-审查的模式。东亚由于受到儒家思想的影响，强调家庭在照料儿童和老人中的责任，但当家庭的照料功能削弱时，政府则倾向于通过政策保留传统，体现出其保守主义倾向。
（一）中国长期照护制度的讨论与实践
当前，在社会保障还处于较低水平且家庭政策缺失的情况下，中国的长期照护制度还没有在全国范围内建立。如何应对中国日益严重的老龄化所带来的照料需求的增加是当今中国面临的重要挑战。
1.1. 长期照护保险制度
随着长期照护需求的日益增加，国内关于建立公共长期照护保险制度的讨论也在逐渐增多。讨论主要集中在以下两个方面：第一，介绍德国，日本，韩国等国家的长期照护保险及对中国的借鉴意义。第二，设想在中国建立长期照护保险。然而，目前建立长期照护保险制度的国家大多是有着“法团主义”福利制度传统的发达国家，在这些国家中，无论是受天主教的影响（如德国，奥地利等），还是儒家学派的影响（如日本，韩国），福利制度和家庭政策中都充分体现“家庭主义”的思想。长期照护保险制度的建立，需要有两个前提，第一，国家应当存在相对发达的“社团法人”，第二，这些“社团法人”能够为其成员提供一定社会保障，即应当有一个较为全面的职业附加保险的覆盖率，如在德国建立长期照护保险制度时，健康保险的覆盖率已经达到90%以上。自从1994年以来，中国虽然逐步建立起企业和职工共同缴费的城镇职工社会保险体系，但由于中国现行户籍制度、财税体制、法律制度以及社会、经济发展水平等的限制，至今为止，城镇职工保险的覆盖率还处于较低水平；2012年中国家庭金融调查（CHFS）结果显示，城镇职工医疗保险覆盖率仅为40%，且75岁以上老年人的覆盖率随年龄增加逐步下降，80岁及以上的覆盖率仅为30%左右，因此，即使在中国设立长期照护保险，大多数将被排除的这一制度之外。
2011年全国老年人城镇职工医疗保险覆盖率的年龄分布
1.2. 长期照护津贴制度
当前，照护津贴制度是世界上使用最广泛的制度。主要有两种形式，一种是政府通过税收筹资的形式，先行的将家庭成本社会化，向被照护者提供所有费用的一种普惠制照护津贴制度，是一种“去家庭化”的策略，如斯堪的纳维亚国家的社会民主福利模式；第二种是社会救济式的照护津贴制度，这些国家，要么是有着“自由主义”福利国家的传统，认为“只有当家庭或市场失败时政府才会承担责任”，因此，试图通过社会救济的模式仅帮助处于边缘且值得帮助的人 ；要么是向市场经济转型后的国家，如东中欧，这些国家多在保持“家庭主义”的传统下，实行一种资格-审查式的长期照护津贴制度；要么是虽然有着保守主义福利体制的传统，但是由于其福利制度的碎片化和对家庭政策的较少关注，其长期照护制度也常以资格-审查式的津贴制度为主，以如南欧国家最为典型。当前，我国有关长期照护津贴制度的讨论还比较少。
1.3. 中国长期照护制度的实践
随着老龄化的加剧，我国逐步建立起以居家为基础，社区为依托，机构为支撑的养老服务体系，居家养老和社区养老服务网络。在长期照护的筹资上，两种长期照护筹资模式均在进行试点；其中上海在探索“长期照护津贴制度”，青岛在进行“长期照护保险制度”试点。
上海市在“十一五”期间就已构筑了“9037”的养老服务格局。在照护服务网络上，已经形成以社区助老服务社、老年人日间服务中心、社区老年人助餐服务点等为服务实体，上门照护、日间照护、助餐服务为主要形式，生活照料、康复护理、精神慰藉为主要内容的服务模式。除将更多的资源投入养老服务网路建设以外，上海市对“被照护者”提供“照护津贴”。
青岛市的养老服务政策重点是构建“9064”养老服务网络，地方政府每年计划投入2.1亿元，完善居家养老服务设施。公共投入重心大都围绕养老服务网络建设展开，比如对新建养老机构，每张床位补助12000元，对改建养老机构，每张床位补助6000元；对社区老年人日间照料中心，每年给予5-10万元的运营补助。在筹资上，青岛市构建了“长期照护保险”体系，但是无论在保险筹资和保险给付对象上都与日本的“长期照护保险”体系相去甚远。长期照护保险主要通过调整基本医疗保险统筹金和个人账户的方式筹资，用人单位和个人不再另行缴费。在给付对象和内容上，长期照护保险针对的老年人的“医疗护理”，而非“生活护理”。因此给付对象主要为养老机构和社区医疗机构，而非生活照护的提供者。
总之，我国目前还不存在覆盖全国的长期照护制度，地方政府遵循国家宏观养老服务框架，着力打造养老服务网络，但是在长期照护的筹资上却仍然存在着制度盲区。“社区居家养老服务模式”的构建，重点并不仅仅在于建立起与整个人群成比例的居家养老机构，更重要的是通过照护服务筹资体制建设，来提高老年人的特别是中低收入阶层老年人的购买能力。因此，长期照护制度特别是筹资制度的建立，具有十分重要的意义。
在中国，由于福利制度的城镇差别，就业身份差别，福利制度的碎片化特征使得中国不可能建立一种覆盖所有人群的单一的长期照护制度。长期照护制度特别是筹资制度应该考虑不同的人群。
（一）针对被城镇职工保险体系覆盖的人群，可以逐步建立城镇职工长期照护保险制度
已经建立公共长期照护保险制度的国家的经验表明，长期照护保险常常与现有的社会保险相联系，如德国长期照护保险基金隶属于健康保险基金，所有社会健康保险计划的参与者自动的被LTCI计划覆盖，基金采取的是职工与雇主共同缴费的模式，缴费比例为总工资性收入的1.95%，由雇主和雇员各承担0.975%。长期照护保险模式的建立既可以解决老年护理支出带来的沉重的财政负担，也可以从一定程度上缓解家庭内部的负担。
在制度模式上，可以借鉴国外的成功经验。如德国，凡参加城镇职工医疗保险的，自动被长期照护保险所覆盖。目前，40%左右的城镇人口被城镇职工医疗保险所覆盖，随着中国经济的发展和户籍制度改革的逐步推进，参保人员还将有所增加。城镇职工长期照护保险可以参照青岛市试点的做法，参与者不用在另行缴费，而是从当前社会保险基金中抽出一部分作为城镇职工长期照护保险基金。城镇职工在60岁以后发生失能风险，产生长期照护费用时，可以获得长期照护基金补偿。另外，城镇职工长期照护保险还可以采取开放式原则，灵活就业者等可以通过自己缴费的形式参与。
（二）没有被城镇职工保险覆盖的人群，建立长期照护津贴制度
针对没有被城镇职工保险覆盖的人群，如农民，城镇非就业人员以及城镇非正规就业人员，可建立一种长期照护津贴制度。在中国，随着城镇化的推进，相比城镇地区，农村地区的老龄化程度更为严重，根据全国老龄委的预测，到2030年，中国农村和城镇老龄化程度分别达到29.14%和21.91%，差距将达到最大，农村率先进入重度人口老龄化时期。农村的社会保障已基本全覆盖，但保障水平依然很低，如60岁及以上的农村户籍老人，每月仅能领到75元的养老金，这一养老金改善了农村老年人的生活，但当其需要人照料时，则往往会使其陷入贫困。另外，由于中国福利制度大都以就业作为其准入门槛，城镇非就业人员或城镇非正规就业人员被排除城镇职工保障体制之外，且他们多数人相对被城镇职工保险覆盖人群偏于弱势。因此，在城镇职工保险体系外，针对没有被城镇职工保险覆盖的人群，可以建立一种资格-审查（Means-tested）长期照护津贴制度，由国家通过财政收入予以补贴。具体条件可以参照东欧、南欧、Anglo-Saxon国家的成功经验，并吸取上海长期照护津贴制度试点的做法，进行逐步尝试探索。资格的审查需包括失能老人的经济状况和失能程度。经济收入标准的制定根据不同地区的经济发展程度由地方政府自行制定，但必须首先覆盖城镇低保老人、农村低保老人、城镇三无老人、农村五保老人以及失独家庭等；失能程度则要达到一定的失能等级，国家需成立评估机构对老人的失能程度进行评级，享受长期照护津贴的老人需要获得失能等级证明。
总之，在当今中国社会福利制度还不健全且碎片化较为严重的情况下，中国不可能建立单一的覆盖所有人群的长期照护制度。长期照护制度特别是融资制度的建立应当适应中国福利制度的发展阶段和路径，遵循中国福利制度的发展逻辑。针对不同的人群首先建立不同的长期照护融资制度，制度上要在尽可能覆盖更多人的基础上，考虑到最需要帮助的人。随着中国社会经济的发展，城镇化的推进，中国福利制度的碎片化特征将逐步弱化，长期照护制度也将逐步改善。
作者为中国社会科学院博士研究生，原文载于《社会保障研究》，2015年第6期。原文有删节。
责任编辑：梦瑶