血府逐瘀汤加减治疗自汗盗汗奇效病案分享

刘某,女,56岁,6月22日初诊。

主诉:出汗半年余,加重3天。

现病史:患者自诉出汗有半年多了,既往有冠心病、脑供血不足病史。现症见:白天晚上都出汗,尤其以夜晚盗汗明显,自觉手足心热,口燥烟干;有时感觉胸闷,心悸,偶尔像针扎一下痛;寐不安神,大便干,小便偏黄,舌质紫暗有瘀点,舌苔薄黄,脉数。

诊断:汗证。

辨证:阴虚火旺,血行瘀滞。

治法:滋阴降火,固表止汗,兼活血祛瘀。

方药:当归六黄汤合血府逐瘀汤加减。

当归15,生地黄15g,熟地黄15g,黄芩10g,黄连6g,黄柏10,黄芪20g,知母10g,地骨皮10g,煅牡蛎20g,五味子10g,乌梅10克,浮小麦15,糯稻根15,丹参20克,桃仁10克,红花10,川牛膝10,川芎10g,枳壳10g,瓜蒌15克,桔梗6克,甘草6克。

7剂水煎服,日一剂,早中晚服用。

二诊:患者自诉吃了中药以后,出汗症状有明显减轻,胸闷心悸的情况也好转,睡眠还不是很好,原方减地骨皮、黄连,加酸枣仁30、夜交藤20、茯神15。

7剂水煎服,日一剂,早中晚服用。

三诊:患者自诉吃了中药以后,出汗症状好的差不多了,睡眠比之前睡的安神,其他症状也都好转,还有点口燥咽干,原方加沙参10克,麦冬10克。 7剂水煎服。

四诊:患者自诉吃了中药症状都基本好了,口燥咽干好转,效不更方,继续巩固15剂,诸症消失。

详解:患者阴虚火旺,以致阴精亏虚,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而外泄,瘀血阻滞,兼见心胸不适,致盗汗和自汗。当归、生地、熟地滋阴养血;黄连、黄芩、黄柏苦寒清热,泻火坚阴;桃仁、红花、川芎、丹参活血祛瘀,行气止痛;桔梗、枳壳,瓜蒌,宽胸行气活血;知母,地骨皮,滋阴去虚火;牡蛎,浮小麦,糯稻根,固涩敛汗;五味子、乌梅敛阴止汗;酸枣仁,夜交藤,茯神养心安神;沙参、麦冬养阴生津利咽喉,甘草调和诸药。全方具有滋阴清热,固表止汗,活血化瘀之功效。

张胜兵张利兵张利芳三兄妹合影于湖北蕲春李时珍纪念馆

汗证是指由于阴阳失调,腠理不固,而致外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗。

正常的出汗,是人体的生理现象,本节所论述的自汗、盗汗,均为汗液过度外泄的病理现象。《明医指掌,自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盗汗者,睡而出,觉而收,如寇盗然,故以名之。”

《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说:“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

自汗、盗汗作为症状,既可单独出现,也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗盗汗。至于由其他疾病引起者,在治疗原发疾病的基础上,可参考本节辨证论治。

西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗盗汗亦可参考本节辨证论治。

【病因病机】

出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下,出汗量增加,,此属正常现象。在感受表邪时,出汗又是驱邪的一个途径,外感病邪在表,需要发汗以解表。

汗为心之液,由精气所化,不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外,引起自汗、盗汗的病因病机主要有以下五个方面。

1.肺气不足素体薄弱,病后体虚,或久患咳喘,耗伤肺气,肺与皮毛相表里,肺气不足之人,肌表疏松,表虚不固,腠理开泄而致自汗。

2.菅卫不和由于体内阴阳的偏盛偏衰,或表虚之人微受风邪,导致营卫不和,卫外失司,而致汗出。

3.心血不足思虑太过,损伤心脾,或血证之后,血虚失养,均可导致心血不足。因汗为心之液,血不养心.,汗液外泄太过,引起自汗或盗汗。

4.阴虚火旺烦劳过度,亡血失精,或邪热耗阴,以致阴精亏虚,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而外泄,导致盗汗或自汗。

5.邪热郁蒸由于情志不舒,肝气郁结,肝火偏旺,或嗜食辛辣厚味,或素体湿热偏盛,以致肝火或湿热内盛,邪热郁蒸,津液外泄而致汗出增多。

本人现在坐诊地址:湖北省武汉市东西湖区金地格林春岸张胜兵中医科诊所

【临床表现】

本节汗证是指不因其他疾病(如发热等)的影响,而以汗出过度为主要表现的自汗盗汗,其临床特征是:①自汗表现为白昼时时汗出,动则益甚,常伴有气虚不固的症状;盗汗表现为寐中汗出,醒后即止,常伴有阴虚内热的症状。②无其他疾病的症状及体征。

【诊断】

1.不因外界环境影响,在头面、颈胸,或四肢、全身出汗者,昼日汗出溱溱,动则益甚为自汗;睡眠中汗出津津,醒后汗止为盗汗。

2.除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗,因疾病的不同,各具有该疾病的症状及体征,且出汗大多不居于突出地位。

3.查血沉、抗“O”、T3、T4、基础代谢、血糖、胸部X线摄片、痰涂片等检查,以排除风湿热、甲亢、糖尿病、肺痨等疾病。

【鉴别诊断】

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。

1.脱汗脱汗表现为大汗淋漓,汗出如珠,常同时出现声低息微,精神疲惫,四肢厥冷,脉微欲绝或散大无力,多在疾病危重时出现,为病势危急的征象,故脱汗又称为绝汗。

2.战汗主要出现于急性热病过程中,表现为突然恶寒战栗,全身汗出,发热,口渴,烦躁不安,为邪正交争的征象。若汗出之后,热退脉静,气息调畅,为正气拒邪,病趋好转之象。

3.黄汗汗出色黄,染衣着色,常伴见口中粘苦,渴不欲饮,小便不利,苔黄腻,脉弦滑等湿热内郁之症。

【辨证论治】

辨证要点

应着重辨明阴阳虚实。一般来说,汗证以属虚者多。自汗多属气虚不固;盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者,则属实证。病程久者或病变重者会出阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴,盗汗久则可以伤阳,出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

治疗原则

虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫;实证当清肝泄热,化湿和营;虚实夹杂者,则根据虚实的主次而适当兼顾。此外,由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变,故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品,以增强止汗的功能。

分证论治

·肺卫不固证

 汗出恶风,稍劳汗出尤甚,或表现半身,某一局部出汗,易于感冒,体倦乏力,周身酸面色咣白少华,苔薄白,脉细弱。
    病机:肺气不足,表虚失固,营卫不和,汗液外泄。
    治法:益气固表。
    方药:桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。   两方均能补气固表止汗,但前方能调和营卫,适用于表虚卫弱、营卫不和引起的汗证。后方补肺益气,固表止汗,适用于表虚不固的汗证。
     常用药:桂枝温经解肌,白芍和营敛阴,两药合用,一散一收,调和营卫;生姜,大枣,甘草,辛温和中;黄芪益气固表,少佐防风达表。 气虚甚加党参、白术健脾补肺;兼有阴虚,而见舌红,脉细数者,加麦冬、五味子养阴敛汗;兼阳虚者,加附子温阳敛汗;汗多者加浮小麦、糯稻根、龙骨、牡蛎固涩敛汗;如半身或局部出汗者,可配合甘麦大枣汤甘润以缓急。

由瘀血阻滞导致者,兼见心胸不适,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩等症者,可改用血府逐瘀汤理气活血,疏通经络营卫。

·心血不足证

症状:自汗或盗汗,心悸少寐,神疲气短,面色不华,舌质淡,脉细。

病机:心血耗伤,心液不藏。

治法:补心养血。

方药:归脾汤加减。

方中以人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾,当归、龙眼肉养血,酸枣仁、远志养心安神,木香、甘草、生姜、大枣理气调中,共奏益气补血、养心安神之功。

汗出多者,加五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者,加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。

·阴虚火旺证

症状:夜寐盗汗或有自汗,五心烦热,或兼午后潮热,两颧色红,口渴,舌红少苔,脉细数。

病机:虚火内灼,逼津外泄。

治法:滋阴降火。

方药:当归六黄汤加减。

方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血,壮水之主,以制阳光;黄连、黄芩、黄柏苦寒清热,泻火坚阴;黄芪益气固表。

汗出多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者,加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。

以阴虚为主,而火热不甚,潮热、脉数等不显著者,可改用麦味地黄丸补益肺肾,滋阴清热。

·邪热郁蒸证

症状:蒸蒸汗出,汗液易使衣服黄染,面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄,舌苔薄黄,脉象弦数。

病机:湿热内蕴,逼津外泄。

治法:清肝泄热,化湿和营。

方药:龙胆泻肝汤加减。

方中以龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热,泽泻、木通、车前子清利湿热,当归、生地滋阴养血和营,甘草调和诸药。

郁热较甚,小便短赤者,加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛,面赤烘热、口苦等症不显著者,可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热,苍术、薏苡仁除湿,牛膝通利经脉。

【温馨提示】  请在专业中医医生的指导下辨证论治,精准用药。

【本人总结,如有不妥之处请同行指正修正】

本人参与兄长张胜兵编辑之《张胜兵解读温病条辨》,《攻癌救命录》《医门推敲》系列书。京东,淘宝均有售。

张利芳简介:

本人出生于中医世家,本科就读于湖北中医药大学,自幼受到中医启蒙,兄长张胜兵是著名的中医学家、国医大师李今庸教授的关门弟子,本人多年一直受到家传中医影响,更受到国医大师的熏陶,在兄长张胜兵医师的指导下用纯中医和针灸的方法为周边居民服务,积累了丰富的临床经验,并给周围群众解决疾苦。本人受邀2019"中俄一带一路"国际中医药发展论坛演讲特约嘉宾,演讲论文收录于其中。这些年我跟兄长张胜兵不断学习中医尤其是对月经不调、痛经、乳腺增生结节、子宫肌瘤,不孕症等各种妇科病,胃病,结石有独特的见解,并协助兄长张胜兵编写了《医门推敲》《张胜兵解读温病条辨》《攻癌救命录》系列书,在武汉坐诊,接诊中医内科,外科,妇科,儿科,男科,以及各种肿瘤,结石,面瘫,风湿,类风湿,颈肩腰腿痛等。

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