高建忠.读方用方笔记（一一四）临证谈小柴胡汤

汤本求真在《皇汉医学》里引用了吉益东洞在《古方便览》里的一则医案：一男子，年三十，患伤寒，四肢逆冷挛急而恶寒，其脉沉微，欲毙。主诸医投以参附剂无效。余诊之，胸胁苦满，乃与此方二，三剂，而应其脉复续。使服二十余剂，痊愈。

我们看看，一个三十岁的男子，得了伤寒，四肢逆冷挛急而恶寒，脉沉微。我们想想，四逆，恶寒，脉沉微，是不是觉得这个病人已经不行了。感觉应该是少阴病，对吧，前面的很多医生也是按少阴病来治的，用的是参附剂，可是，没有效。

当吉益东洞看了以后，发现一个症状，胸胁苦满。既然是胸胁苦满，那就不应该是少阴病，应该是少阳病，于是，用小柴胡汤，用两三剂试用，结果发现脉象由沉微脉慢慢变得有力了。于是，又用小柴胡汤二十剂，病就好了。

我们从这一则医案知道，汤本求真提示我们是把胸胁苦满当成了少阳病小柴胡汤的主证了，这里与上一节的口苦当成主证是不一样的。

吉益为则在《药征》里面提到：柴胡，主治胸胁苦满也。旁治寒热往来，腹中痛，胁下痞硬。

吉益为则把柴胡的主证定位在胸胁苦满上，而小柴胡汤是以柴胡为主药，那么小柴胡汤的主证也应该是胸胁苦满。

《药征》：本草纲目柴胡部中，往往以往来寒热为其主治也。夫世所谓疟疾，其寒热往来也剧矣，而有用柴胡而治也者，亦有不治也者。于是质之仲景氏之书，其用柴胡也，无不有胸胁苦满之证。今乃施诸胸胁苦满而寒热往来者，其应犹响之于声，非直疟也，百疾皆然。无胸胁苦满证者，则用之无效焉。然则柴胡之所主治，不在彼而在此。

他说，不管是疟疾还是伤寒，还是其他病，只要有胸胁苦满这个症状，用小柴胡汤都可以，没有胸胁苦满的，用小柴胡汤都没有效。也就是说小柴胡汤的主证就应该是胸胁苦满。

我们讲到这里，接触到了三个主证：口苦，往来寒热，胸胁苦满。

历代都有不少医家在思考，摸索对方证的辨识，这种辨识在一定程度上是积极的，有意义的。但时至今日，我们并没有发现对任何一个方证的辨识有刻板可循。换句话说，我们并没有见到一个实用的标准化的方证辨识。

日本医家在努力，我们的祖先和后世的医家也在努力，我们很想找到判定少阳证，判定小柴胡汤证绝对的主证，到现在为止，没有统一。不同的医家有不同的认识，我们也很想找到小柴胡汤证标准的描述。有这方面的论述，但是没有被中医界公认。

我们花了很多的精力，不断的努力都没有找出来，不是我们努力不够，也许是我们的方向不对。方向不对，那是出不了结果的。

方证的辨识需要脉证合参，需要“慧然心悟”。“慧然心悟”不是用文字描述得清楚的，也不是能够标准化的。方证的存在属“形而下”的范畴。而方证的辨识，不单属“形而下”的范畴，又属于“形而上”的范畴。这是我们中医的标准不能标准化，不能客观化的原因。

冯世纶在《解读张仲景医学》里说：故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即属半表半里阳证，也即少阳病。

我们直接去判断属不属于少阳病，这比较难，但是，我们很容易判断是属于表证还是里证，如果我们判断它既不属于表证，也不属于里证，那么，我们就可以判定它是半表半里证。

如果半表半里证，我们又判定它属阳，那就可以判断为少阳证。如果它是属阴，那就是厥阴证。

我们判断少阳证，有一种从下面判定，有一种侧面判定，也就是说用排除法判定。临床上，这种排除法判定，我们经常在用，也是行之有效的。

这是谈到小柴胡汤的主证的时候，我们这样去理解它，我们希望找到小柴胡汤证的主证，实际上，我们只能在一定程度上说，某一部分症状，可能在我们判定小柴胡汤证的时候权重多一点，而更多的是需要四诊合参，需要脉诊合参的，需要理证明白了以后，我们再去四诊合参。