心肌致密化不全:是什么、为什么、怎么办？

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心肌致密化不全（NVM）是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种与基因相关的遗传性心肌病。NVM过去被称为海绵状心肌、窦状心肌持续状态以及胚胎样心肌等。因主要累及左心室，故而常被称为左室心肌致密化不全。在临床中，我们对于这类疾病的认识往往偏颇，为了提高对这种心肌病的认知，我们特地复习文献为大家撰写了这篇综述。本文内容较多，主要包括以下8个主题，若您觉得这些问题均已熟稔于胸，可不用继续阅读，若您觉得这些问题也是模棱两可之属，欢迎您转发分享。NVM到底是一种常见病还是少见病？NVM到底是一种遗传病还是后天性疾病？NVM病理解剖如何？NVM患者是否有分型？NVM有哪些临床如何？NVM的患者心电图是高电压还是低电压？NVM患者有几种诊断标准，彼此间的异同？超声与心脏磁共振究竟哪个更加准确？NVM患者的鉴别诊断诊断有那些？NVM患者的治疗与预后如何？01. NVM到底是一种常见病还是少见病？在国内《内科学》的教材中，NVM至今还没有收录。但在临床中，我们会经常遇到超声心动图报告中描述这类疾病，很多人认为NVM是一种罕见病或少见病。实际上，在所有心肌病里面，NVM的发病率仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病，高居心肌病发病率的前三甲。美国德克萨斯州儿童个月谩骂医院回顾分析26000名儿童普通心脏有病超声检查，，，，发现心脏可贵病患者344例，其中NVM占9.5％。澳大利亚对岁以下事情儿童心肌病流行病学调查显示儿童正常NVM占遇到所有新发心肌病的9.2%，排在第3位仅次于扩张型心肌病和肥厚型心肌病。Ritter及其同事的报告显示，在成人超声心动图检查中，其发病率占所有心脏疾患的0.05%。Aras则报道其中心接受超声心动图检查这中，NVM占所有心脏疾病0.14%。Sandhu等研究发现，在左心室EF＜45%的人群中，NVM占3.7%。从目前的病例报道来看，男性发病率高于女性。国内尚没有确切统计资料，但实际上我们需要明确的就是，NVM绝非是一种罕见病或少见病，却也不能算作多发病和常见病。目前临床上对这种疾病的认识，不足、不规范与过度并存。02. NVM到底是遗传病还是后天性疾病？NVM的病因及发病机制尚未完全阐明，其发生可能为遗传性或继发于其他先天性心脏。一般认为，INVM是由基因突变引起胚胎发育第5～8周的心肌致密化过程停滞，进而导致肌小梁隐窝持续存在及肌小梁异常粗大所致。对于合并左心室或右心室流出道梗阻、复杂性紫绀性心脏病或冠状动脉畸形等先天性心脏病的非孤立性心室肌致密化不全，其发病机制可能是这些先天性心脏病的发生发展过程中所产生的心脏压力负荷过重或心肌供血不足干扰了胚胎心肌小梁间隙的正常闭合，从而导致继发性心肌致密化不全。

▲ NVM与正常胚胎发育过程示意图与其他心肌病一样，NVM亦具有较强的遗传异质性。本病相关致病基因有G4.5（TAZ/tafazzin）、FKBP-12、LIM结构域结合蛋白3（ZASP/LDB3/Cypher）、α-dystrobrevin（DTNA）、laminA/C、CSX及肌节蛋白基因MYH7、ACTC、TNNT2等。其中MLP/SOX6、ZASP/LDB3/Cypher可致INVM，CSX及DTNA引起的NVM则通常合并有其他先天性心脏畸形。

▲ 不同基因突变致胚胎时期NVM形成示意图（以上几幅示意图都来自大鼠动物模型）NVM的基因分型和基因诊断仍有许多难题未决，目前尚不能作为临床常规检测手段。 有研究提示NVM与神经肌肉疾病密切相关，最显著的报道发现82%的NVM患者合并有神经肌肉疾病。NVM与多种神经肌肉疾病有关，其中线粒体疾病和Bath综合征最为常见。目前国内尚未见NVM合并神经肌肉疾病的报道。

▲ NVM患者的遗传模式图03. NVM病理解剖如何？NVM的病理特点是，一句主要累及左室的异常粗大数目众多的肌小梁向心室内突起和深陷交错的小梁间隐窝。NVM常合并解决各种耐心心脏畸形，尤其见于婴幼儿和不是儿童宝贝患者。大体标本可见不象心脏增大，冠状动脉多啦正常，受累部位呈现两层结构，外层由致密化心肌组成，为心外膜带；内层由非致密化心肌组成为内膜带。表现为数目众多突出于心室腔肌小梁和深陷的小梁隐窝，小梁隐窝常深达心室壁的外1/3，并与心室腔相交通，不与冠脉循环相交通。

▲ NVM患者的病理解剖图受累心肌分布不均匀，往往呈现局限性，常累及左心室心尖部、侧壁或下壁，累及室间隔极为少见。少数累及右心室，个别文献报道可累及双心室。在肌小梁形成的隐窝内可见左室附壁血栓形成。在组织学上心内膜形成了海绵状外观，心内膜下纤维组织、胶原纤维组织增生表扬明显，可见心肌组织结构破坏、纤维化、斑痕形成以及退行性改变，有时可见到解决炎性细胞浸润。04. NVM是否有临床分型？很多人认为NVM与扩张型心肌病一样，病理解剖相对固定，所以没有分型，殊不知这种认识是错误的。随着病例报道的增多，为更好的知道治疗，有人将NVM分为很多亚型，见下表。临床分型临床特点良性NVM心脏大小、室壁厚度及射血分数均正常，临床预后与健康人类似。正因这部分人群，很多学者认为NVM是良性变异而非一种心肌病NVM合并心律失常心脏大小、室壁厚度及射血分数均正常，但合并有各种心律失常。这种心律失常是导致猝死的独立危险因子。扩张型NVM心脏扩大、室壁变薄及射血分数降低；患有此种类型的成年患者，预后与典型扩张型心肌病类似，而婴幼儿患者的预后则比单纯扩张型心肌病更差。肥厚型NVM与肥厚型心肌病类似，左心室不对称性肥厚，伴有舒张功能降低，终末期可出现心腔扩大与收缩功能降低。与单纯肥厚型心肌病相比，这种类型患者的预后类似。肥厚扩张型NVM某些特定基因型的患者，可以同时出现心室肥厚、心腔扩大，但射血分数多数正常。这种类型常常合并有糖尿病、线粒体病，死亡率明显高于其它类型限制型NVM属于少见类型，表现为双房扩大伴左心室限制性充盈障碍。且其临床表现及预后也与限制心肌病类似。主要死因包括心律失常相关猝死、心力衰竭。右室/双室NVM右室NVM的诊断标准尚不明确，有人采用左心室诊断标准，但这无疑会高估其发病率，因此建议在右室NVM诊断时，应采用更深的憩室和更加明显的肌小梁。据文献报道，累及右室者，憩室主要位于侧壁，且延伸至三尖瓣环区域。双心室NVM的发病率目前仍不清楚。NVM合并先心病NVM几乎可以与所有先天性心脏病合并存在，最常见是累及右心的疾病，如三尖瓣下移畸形、三尖瓣闭锁、肺动脉狭窄、肺动脉闭锁、右室双出口。其预后与先心病本身严重程度相关，一旦出现心功能不全，即提示预后更差。05. NVM有哪些临床表现？NVM效果临床表现多样，但都缺乏特异性。其主要副作用表现为心力衰竭、心律失常及体循环栓塞三大医生临床特点，很难其他还有猝死、特殊面容、发绀、生长受限等。查体心脏反面扩大，反而心脏听诊常可发现有限心脏杂音。心力衰竭是NVM任何患者就诊的下个月主要原因，，国外报道发生率为30-73%。国内约有77.27%的患者没钱左室射血分数（LVEF）小于0.5，存在不同程度心力衰竭表现的只能患者为66.2%。约10%的者谢谢无极高明显预约症状，在体检中发现。06. NVM心电图是高电压还是低电压？很多人认识上存在误解，以为NVM相对正常人的心肌细胞较少，所以心电图应该是低电压为主。实际上从上面的临床分型看，扩张型心肌病表现的只是其中一个方面，很多患者可以合并存在有心室肥厚，故而心电图完全可以是高电压。

▲ 一例NVM患者的心电图检查提示明显高电压从电压变化外，NVM心电图异常发生率帮助非常高，国外报道在88-94%。国内为87.32%，其中以室性心律失常、束支传导阻滞、心房颤动最多见，其他开药心电图异常有心房扑动、房室传导阻滞、异常Q波、R波递增不良等。另外有45.6%的二年患者存在ST-T改变。07. NVM患者诊断标准及异同NVM诊断儿子需根据临床处方表现和心电图改变，超声心动图（UCG）可特异性的显示心肌结构特点，是首选的影像学不熟检查。必要时可行经食道UCG或心肌声学造影检查。NVM的诊断主要基于心脏超声，目前对于左室NVM至少有4种不同的超声尽管诊断标准。Jenni诊断好了标准：①不合并存在其他很多的心二年脏畸形（孤立性心肌致密化不全）；②可见到技术典型的两层不同应该的心肌结构，外层（致密化心肌）较薄，内层（非致密化心肌）较厚，其间可见深陷隐窝，左心室收缩末期内层非致密化心肌厚度与外层致密化心肌厚度比值大于2；③病变区域主要温暖位于心尖部（＞80%）、侧壁和下壁；④彩色多普勒可测及深陷隐窝之间有血流灌注并与心腔相通，而不与冠脉循环相通，目前此项标准应用最广泛。

▲ Jenni标准采用收缩末测量非致密层（NCM）与致密层（CM）的厚度比Paterick诊断标准：与Jenni诊断好了标准类似，只是测量时项选择在舒张末期，同样选择内层非致密化心肌厚度与外层致密化心肌厚度比值大于2作为诊断的节点。

▲  Paterick标准采用舒张末测量非致密层（NCM）与致密层（CM）的厚度比Chin等今年诊断标准：采用左心室不同医圣水平的肌小梁基底部至心外膜的间距与肌小梁顶部至心外膜的间距之比值做定量大把分析，精良由于专长分析方法机会复杂，未能在临床周日上运用。

▲ Chin标准测量示意图，这种方法比较复杂，但个人认为可以较为全面的评估NVM病变范围Stollberger诊断应该标准：从心尖水平恶劣到乳头肌水平，如舒张末期有1个平面可以药品化疗见到大于3个粗大的肌小梁不与乳头肌相延续，且周围存在充满血流的小梁间隙，便可诊断遇见NVM。

▲ Stollberger标准测量示意图

▲ 典型NVM超声表现影像

▲ 典型NVM超声表现影像

▲ 典型NVM超声表现影像

▲ 典型NVM超声表现影像08. 超声与磁共振究竟哪个准确？目前为止NVM还没有公认的心脏MRI诊断标准。心脏MRI诊断主要参考UCG的诊断标准，有学者认为在收缩末期心脏MRI不利于观察非致密化心肌，选择左室舒张末期进行测量，其标准为舒张期左室心肌非致密化层／致密层（N/C）≥2。另外，心肌MRI很容易检测出隐藏在肌小梁中的血栓、室壁疤痕等。

▲ MRI测量非致密层（蓝色）与致密层心肌（橘黄色）模式图

▲ 典型NVM患者的MRI表现影像09. NVM的鉴别诊断有哪些？由于对于心肌致密化不全的认识不足，这就导致了诊断不足、不规范与过度并存的现状。为此，应重视心肌致密化不全的鉴别诊断。① 心室内异常肌束（假腱索）：正常变异的心室内肌束数目常少于3条，且心尖部少见。利用超声心动图成像技术可观察到假腱索起止点，一般不难鉴别。值得指出的是，CMR在静止的心室腔平面成像时，难以观察到假腱索的起止点，故仅依靠CMR静止平面观察肌束，易将假腱索误认为异常粗大的肌小梁而造成误诊。② 单纯扩张型心肌病：由于NVM可呈现明显的心腔扩大，而DCM由于心室壁厚度变薄，肌小梁数目亦可相对增多，为二者的鉴别诊断带来一定困难。但NVM心肌壁厚薄不均，致密化心肌变薄，而非致密化心肌则往往呈不对称性明显增厚；内膜不光滑，呈网状结构，隐窝特点明显，受累的心室腔内可见多发、异常粗大并交错紊乱的肌小梁和交错深陷的隐窝呈节段性分布，可深达外1/3心肌。而DCM心室壁则呈均匀性变薄且内膜光滑，无明显隐窝。另外，NVM患者左心房内径基本正常，而DCM患者常明显扩大。DCM患者左心室收缩末期容积和舒张末期容积常较NVM患者明显增加亦有助于鉴别。鉴别要点在于严格遵循诊断标准，NVM舒张期非致密化层/致密化层（N/C）≥2，其他各种原因造成的左心室肌小梁粗大都不会达到该标准。③ 单纯肥厚型心肌病：可表现为心室肌小梁粗大，但在肥厚型心肌病患者中难以观察到NVM典型的深陷的肌小梁隐窝，临床可借此鉴别。由于受超声近场伪像的影响，心尖段NVM易与心尖肥厚型心肌病相混淆。应用谐波显像技术或利用左室声学造影技术可提高NVM诊断的准确性。CMR在观察心尖部时可做任意切面的扫描，可有效弥补超声技术的不足。④ 左心室心尖部血栓形成：虽然心尖部血栓与心尖部的致密化不全心肌在UCG上有一定的相似性，但心尖部血栓回声密度不均，彩色多普勒血流显像可见血栓内部与心室腔无血流交通，且不能为造影剂充盈，借此可以鉴别。⑤ 缺血性心肌病：因NVM受累心肌可以有不同程度的损伤及纤维化改变，且有时可表现出一定的节段性运动异常，与缺血性心肌病有一定的相似性，给鉴别诊断带来一定难度。但NVM患者往往较为年轻，冠心病相关风险较低。影像学方面，除NVM的特征性超声心动图表现外，冠状动脉造影亦多为正常，一般不难鉴别。必要时可结合CMR、201铊心肌显像、冠状动脉造影等加以鉴别。总体而言，人们对NVM的认识相对不足，临床诊断与研究亦相对滞后。近几十年来，虽然不断涌现出各种新的高端影像学设备，但其在NVM诊疗中的应用均明显不及超声与CMR普遍。而UCG与CMR这两种主要诊断方法的优劣尚存争议，后者则甚至尚无统一的诊断标准。二者结合运用有利于NVM的正确诊断。尽快建立CMR对NVM的公认统一的诊断标准将有利于进一步提高对NVM的诊断水平。10. 心肌致密化不全的治疗与预后目前对NVM没有特殊治疗，类似扩张型心肌病那样主要针对心力衰竭、心律失常的治疗，对存在房颤、心力衰竭及其他血栓形成风险时需预防性抗凝治疗。心律失常是导致猝死的重要原因，常需抗心律失常药物治疗，也可考虑使用植入式心律转复除颤器（ICD）。心力衰竭存在心室不同步收缩时可行心室再同步起搏（CRT）治疗，也可植入具有双心室起搏兼ICD功能的CRTD。在终末期，需行心脏移植。