查房实录⑭|产后女性,肢体麻木,心房内占位,颜面部水肿
引言
这是多年前我经手诊治的一个病例，全程参与了她的诊治过程，虽然患者最终诊断明确，但也没有得到好的临床结局。每每想起来这个病例，我都会为之感到惋惜。
在行医生涯中，最可怖的瞬间之一，便是为『同龄人』诊病，尤其当遇到不治之症的同龄人，人世无常的情绪便会溢满心间。
本专栏收录了我们教学查房中的众多疑难病例，欢迎转发分享；本人公然接受鲜花鸡蛋的赞美，当然也愿承受板砖榔头的敲打。如果您对该系列内容怀有兴趣，可点击查房下方蓝色链接，欢迎您关注我们的微信公众号。
病例资料
女性，28岁，四川资阳人
因“左侧肢体麻木1月余”入院
现病史患者1月前在生育后逐渐出现左侧肢体麻木，偶有胸闷气紧，自觉活动耐量较怀孕前下降；当时无头晕头痛，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无视物旋转等不适。患者未引起重视及治疗，后患者在洗头时发现头皮下散在结节，质地较硬，边界清，轻度压痛。患者遂到当地医院就诊，诊断为“纤维瘤”，建议切除活检，患者表示拒绝。因肢体麻木症状有所加重，患者前往当地医院住院治疗，期间行头颅CT检查，考虑为“脑梗塞”；行超声心动图检查，提示“风湿性心脏病，左心房附壁血栓形成”。为求外科换瓣治疗，患者来我院就诊。
既往史：既往体健，否认“高血压病、糖尿病”等慢性疾病病史。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤手术史，预防接种史随当地。
个人史：生于四川，长于当地，无放射及毒物接触史。
月经婚育史：22岁结婚，配偶体健；孕二产二。
家族史：否认家族遗传病史。
入院查体：神志清、精神差，慢性病容，颜面部轻度水肿，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率79次/分，节律齐，胸骨右缘第三肋间可闻及2/6级舒张期杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢轻度水肿。
该患者病史和临床经过有很多值得细细思考的地方：这是一个刚生完二胎的青年女性，我们需要确定其“脑梗”是否存在，已经“脑梗”的病因。如果患者的脑梗确实存在，那么其究竟是栓塞还是局部血栓形成？如果确实是栓塞，那么应该是卵圆孔未闭导致的矛盾栓塞还是所谓的“风湿性心脏病”导致的左心房“附壁血栓”脱落导致的？如果不是栓塞，那么是否是怀孕期间的凝血功能异常或脑血管畸形所致？
患者神经系统症状是否与心脏疾患有关？
心源性栓塞的可能性诊断是否成立？
产后栓塞有无矛盾栓塞（逆行栓塞）的可能？
若系统症状与心血管无关，还应进行的检查？
“脑梗”是否可能为脑血管畸形所致？
是否可能为血液性疾病或风湿免疫性疾病？
若诊断成立，下一步的治疗措施？
血常规检查未见异常
血生化检查未见异常
凝血功能检查未见异常
风湿三项检查未见异常，血BNP轻度升高
心电图检查提示窦性心律，未见房颤房扑
常规复查超声心动图，提示各房室大小正常，二尖瓣稍增厚，启闭运动可，左心房侧壁可见一团块状回声，延续至心房后壁及房间隔处。多普勒超声示各瓣膜口两侧均未见明显异常血流信号。
超声心动图未看到确切房间隔缺损、卵圆孔未闭及动脉导管未闭
因患者常规超声心动图检查确实不像风湿心脏病的瓣膜改变，加上患者没房颤等危险因素，心房内的占位虽然位置上靠近心耳，但确实显得很突兀，不像左心房附壁血栓的超声改变，所以进一步进行经食管超声心动图检查，结果提示：左心房内的团块状回声同时累及双侧心房，左侧肺静脉及上腔静脉开口明显受累，血流加速。
左上肺静脉开口处梗阻，血流加速（红色血流处）
上腔静脉开口处梗阻，直径最小处4mm，血流回流明显受阻（蓝色血流处）
食管中段四腔心切面显示房间隔处也增厚
食管中段双房心切面显示房间隔处增厚，上腔静脉开口处明显梗阻狭窄
食管中段大动脉短轴切面显示房间隔处增厚
结合患者经胸和经食管超声检查结果，考虑患者左心房内占位并非血栓，而是肿瘤可能性大，故按照进行胸部增强CT检查，示右侧肺门处巨大占位，肿物直接侵及上腔静脉致其开口梗阻，双侧心房、右肺动脉、左侧肺静脉均可见浸润生长。锁骨上窝、主动脉下、气管隆突下可见肿大淋巴结。