质子治疗应用模式最大样本量研究

2024-06-23 11:40:36

放射治疗(RT)是癌症治疗的重要组成部分，据估计，约40%~50%的癌症患者在治疗过程中接受了放疗。技术的进步导致了多种放疗方式的发展。与传统光子放疗相比，质子治疗(PBT)可以提供更精确、更大剂量的照射，最大程度地减少对周围健康组织的损伤。理论上，这可以减少某些癌症的早期和晚期毒性反应。尽管PBT从20世纪80年代后期开始使用，但PBT高昂的启动与运营成本，以及有限的可用性限制了其使用。

加利福尼亚大学戴维斯分校等机构的研究人员调查了加利福尼亚州(以下简称“加州”)PBT的应用模式和决定因素，了解PBT对患者和社会的相对价值。研究期间，加州共运营2个质子治疗中心(Loma Linda大学和加州质子治疗中心)和1个眼科质子治疗中心(加州大学旧金山分校)。原文发表于《The American Journal of Managed Care》，点击“阅读原文”或联系质子中国小编(微信号：ProtonCN)获取全文。

研究人群

2003~2016年，CCR登记的在第一个疗程中接受RT的癌症患者。CCR是世界上最大的以人口为基础的区域癌症登记处，每年收集超过16万的新诊断癌症病例报告。

根据放射治疗方式，将癌症患者分为两组：接受PBT的患者和接受其他类型RT的患者，包括光子、电子、调强和适形或3D放疗。
根据支付信息将健康保险分为6类：私人保险(包括医疗保险和私人补充保险)、医疗保险、医疗补助、医疗保险-医疗补助双覆盖、县级补助(包括地方公共管理的健康计划)和无保险/自付。
根据监测、流行病学和最终临床结局对癌症进行分期。
人群种族/民族分为以下4类：非拉美裔白人(白人)、黑人、拉美裔和亚裔。
诊断年龄分为4类：＜40岁，40~64岁、65~74岁，≥75岁。
社会经济地位(SES)根据患者在诊断时的居住区确定的综合评分来衡量。
合并症：通过将CCR数据与全州医院出院、非卧床护理和紧急情况等数据综合分析，获取患者的合并症情况。
根据诊断时的住所信息计算到治疗中心的距离，并将其分为3类：＜50英里，50~100英里和＞100英里。

统计学方法

总结接受PBT和其他类型RT患者的人口统计学特征。使用卡方检验来评估分类变量的频率分布差异。采用多变量逻辑回归模型用于确定PBT的独立决定因素，其他类型的放疗作为参考。模型中的自变量包括癌症类型、性别、年龄、种族/民族、社会经济地位、医疗保险类型、治疗距离和肿瘤分期。

研究结果

研究期间，共2,499,510例患者诊断癌症，578,632例患者(23%)接受了RT，其中8609例接受了PBT(占接受RT治疗患者的1.5%)。PBT最常用于前列腺癌(41.3%)、乳腺癌(14.0%)、眼部癌症(11.8%)、肺癌(6.1%)和脑肿瘤(6.0%)。

表：加州地区2003-2016年，接受PBT的患者癌症类型(n=578,632)

PBT的应用与白人或男性、年龄较小、社会经济地位较高、医疗保险或医疗保险-医疗补助双覆盖、无保险/自付以及就近治疗显著相关。

接受PBT治疗的癌症患者中男性的比例(66%)明显高于女性。
种族/民族分布PBT组白人占70.7%，其他类型RT组白人占63.2%。
在诊断时接受医疗保险的比例：PBT治疗组的患者数量是接受其他类型RT组的3倍。
诊断时为原位或局部癌症的患者比例：PBT组为71.7%，其他类型RT组仅50%。
有≥1种合并症的患者比例：PBT组明显小于其他类型RT组(17.3% vs 26.4%)。
居住地距PBT中心＜50英里的患者比例：PBT组明显大于其他类型RT组 (45.0% vs 17.2%)。

2003~2004年，PBT的使用最高，之后随着时间的推移下降。2003~2008年，眼部/眼眶癌症患者接受PBT的比例最高，约50%，在此之后，这一比例稳步下降至2016年的35%。PBT在前列腺癌患者中的使用再2004~2011年稳步上升，此后下降。

2003~2016年加州按年份和癌症类型划分的PBT使用量(n=578,632)

随着时间的推移，接受PBT的患者其保险类型有显著变化。2003年，接受PBT的癌症患者中，具有私人保险的患者比例最高，随后下降。2003~2011年，接受PBT的癌症患者中，具有医疗保险的患者增加了262%，随后急剧下降；这一趋势与拥有医疗保险-医疗补助双覆盖的患者无显著差别。

2003~2016年加州按保险类型划分的所有癌症类型PBT的使用趋势(n=578,632)

所有癌症类型的多变量模型结果确定了PBT使用的几个重要决定因素。

与其他类型的癌症患者相比，眼部/眼眶癌患者接受PBT的几率更高(几率比为90.9; 95％CI：81.8~100.9)。前列腺癌和脑肿瘤/中枢神经系统癌患者接受PBT治疗的几率分别是其他类型癌症患者的4倍和2倍，而乳腺癌患者接受PBT治疗的几率要低15%。
女性接受PBT治疗的比例比男性低13%。
随着年龄的增长，患者接受PBT治疗的可能性更小。与40岁以下的患者相比，75岁以上的患者接受PBT治疗的几率降低了68%。
黑人、拉美裔和亚裔患者接受PBT治疗的几率(11%~16%)明显低于白人患者。
居住在距PBT中心＞50英里的患者接受PBT的几率降低了75%。对居住在PBT中心＜50英里的患者进行单独的亚组分析，结果与包括所有癌症患者的模型大体相似，但有两个明显的例外：居住在距PBT中心＜50英里的黑人患者和接受医疗补助的患者接受PBT的几率分别比白人和具有私人保险的人高出21%和29%。
社会经济地位越高，接受PBT治疗的几率越大，社会经济地位越高的个体接受PBT治疗的几率比社会经济地位越低的个体高23%。
具有医疗保险的患者接受PBT的几率是具有私人保险患者的4倍。有医疗保险-医疗补助双覆盖的患者和无保险/自付的患者分别比具有私人保险的患者接受PBT的几率高出66%和42%。
诊断时为癌症为区域性或远处转移的患者接受PBT的几率比在诊断时为局限性癌症的患者低30%。
合并症与接受PBT呈负相关。与无合并症的患者相比，合并症指数≥1的患者接受PBT的比例低3%~13%。与无合并症的患者相比，不明合并症的患者接受PBT的比例高26%。

癌症部位的多变量模型确定了PBT应用中明显的部位特异性模式。

随着年龄的增长，前列腺癌、脑肿瘤和乳腺癌患者接受PBT治疗的几率明显降低，而40~64岁和65~74岁的眼部/眼眶癌患者接受PBT治疗的几率分别比40岁以下患者高70%和36%。
患有前列腺癌和眼部/眼眶癌的黑人、拉美裔和亚裔接受PBT治疗的几率大约只有白人的一半。亚裔和拉美裔乳腺癌患者接受PBT治疗的几率分别比白人高21%和31%。
中等和高等社会经济地位的前列腺癌患者接受PBT的几率分别比低社经地位的患者高29%和32%。然而，在脑肿瘤患者中，社会经济地位高的患者接受PBT治疗的可能性低于社会经济地位较低的患者。
有医疗保险的患者接受PBT治疗的几率是有私人保险的患者的2到5倍。具有医疗补助的眼部/眼眶癌患者接受PBT的几率高达67%，而具有医疗补助的前列腺癌和乳腺癌患者接受PBT的几率分别为37%和49%。患有前列腺癌、眼部/眼眶癌或乳腺癌的具有医疗保险-医疗补助双覆盖的患者，与具有私人保险的患者相比，接受PBT的几率分别高63%、59%和39%。没有保险/自付的前列腺癌患者接受PBT的可能性是私人保险患者的近五倍，而眼部/眼眶癌患者接受PBT的几率比私人保险患者低66%。

结论

这是首次针对所有癌症类型和年龄组的人群进行的PBT研究，也是迄今为止，PBT患者样本量最大的研究，它响应了国家癌症政策小组呼吁进一步研究PBT应用模式的要求。研究显示，按人口特征和健康保险类型使用PBT存在显著差异。种族和社会经济的差异值得进一步研究。需要对PBT在特定癌症上的应用模式和有效性进行更详尽的研究，以得出有关PBT成本效益比的更强有力的结论。

参考文献：Parikh-Patel A,Morris CR,MaguireFB,et al. A population-based assessment of proton beam therapy utilization in California.Am J Manag Care 2020;26:e28-e35.

质子治疗应用模式最大样本量研究

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