急诊科临床案例：头痛
头痛
一、病史资料
1.现病史
患者，女性，25岁，因"头痛1天伴恶心呕吐"到急诊科就诊。患者诉1天前在无明显诱因下出现头痛，位于右侧，程度较重，呈持续性，有搏动感，爬楼时头痛症状会加重，伴有恶心呕吐，为胃内容物，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。追问病史，患者既往有类似发作史，休息后头痛症状可缓解。
患者既往身体健康，否认食物药物过敏史。本发病以来胃纳略差，无明显体重减轻等。
2.既往史
追问病史，患者既往有类似发作史，休息后头痛症状可缓解，无任何药物服用史。否认吸烟、饮酒等病史。
3.体格检查
T36.5℃，P95次／min，R18次／min，BP120mmHg/65mmHg。神志清楚，一般情况可，无急性病容，查体合作，对答切题，全身皮肤无瘀点、瘀斑，无皮疹，无咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈部无肿大的淋巴结，HR95次／min，律齐，元杂音，双肺呼吸音清，无啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，病理征(-)。
4.实验室检查
血常规检查：正常。
电解质检查：正常。
头颅CT检查：未见明显异常。
二、诊治经过
1.初步诊断
偏头痛。
2.诊治经过
患者为青年女性，因为头痛1天伴恶心呕吐就诊，发病前无明显诱因，头痛位于右侧，程度较重，呈持续性，有搏动感，爬楼时头痛症状加重，伴有恶心呕吐，为胃内容物，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。追问病史，患者既往有类似发作史，休息后头痛症状可缓解。患者神志清楚，查体合作，对答切题，体检未及明显阳性体征，四肢肌力和肌张力正常，病理征(-)。实验室检查基本正常，头颅CT检查未见明显异常。诊断考虑偏头痛，给予患者口服非类固醇消炎药物、阿司匹林或对乙酰氨基酚(扑热息痛)，治疗后头痛症状好转。
三、病例分析
(1)患者，女性，25岁。因"头痛1天伴恶心呕吐"就诊，头痛位于右侧，程度较重，呈持续性，有搏动感，爬楼时头痛症状加重。
(2)患者既往有类似发作史，休息后头痛症状可缓解，否认有慢性疾病史，否认食物、药物过敏史。
98%。神志清楚，一般情况可，无急性病容，查体合作，对答切题，全身皮肤无瘀点、瘀斑，无皮疹，无咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈部无肿大的淋巴结，HR96次／min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，无啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常，病理征(-)。
(4)辅助检查：血常规检查正常，血电解质检查正常，头颅CT检查未见明显异常。
2.诊断和诊断依据
(1)诊断：偏头痛。
(2)诊断依据：患者为年轻女性，既往有类似发作史。本次因头痛1天伴恶心呕吐就诊，头痛位于右侧，程度较重，呈持续性，有搏动感，爬楼时头痛症状加重，患者神志清楚，查体合作，对答切题，体检未及明显阳性体征，四肢肌力肌张力正常，病理征(-)。实验室检查基本正常，头颅CT检查未见明显异常。
3.处理方案及理由
对症治疗：止痛药(非类固醇消炎药物或对乙酰氨基酚)，患者合并恶心呕吐时可加用甲氧氯普胺等药物促进药物的吸收。
四、要点与讨论
因头痛就诊的患者占急诊科患者总数的3%～5%。绝大多数以头痛为主诉的患者无严重病因，估计有生命危险的器质性疾病者大概低于1%。头痛通常分为原发性及继发性头痛。原发性头痛包括偏头痛、丛集性头痛及紧张性头痛，继发性头痛与很多器质性疾病有关，其中头痛是主要症状，也是典型的病理过程。
继发性头痛包括蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、颅内感染、颞动脉炎、外伤、急性闭角性青光眼、脑静脉窦血栓形成等。尽管继发性头痛的发病率不高，但是，在急诊科因头痛引起的医疗事故却和其发病率不成比例，所以对急诊科医生而言，鉴别是良性原发性头痛还是严重的继发于其他潜在疾病的致命性头痛至关重要。
1.病史采集
由于多数头痛患者没有异常的神经系统体征，因此成功诊断头痛的关键在于全面的病史采集。应着重了解头痛的发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问头痛发作的时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解的因素；注意关心头痛对日常生活的影响。此外，还需全面了解患者的生活工作习惯、既往病史和伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史等情况。
"高危"头痛患者往往有以下表现：
①突发性头痛；
②平生最严重的头痛；
③精神状态差或改变；
④脑膜刺激征；
⑤不明原因发热或心动过缓；
⑥神经检查局灶受损体征；
⑦治疗后症状难以缓解或恶化；
⑧用力后新发头痛；
⑨有艾滋病(HIV)病史。这类患者有严重疾病的高度风险。
如果患者有以下表现，则无须进一步检查：
①既往有同样的头痛发作史；
②病史和体检提示认知正常；
③生命体征正常；
④神经系统检查正常或无定位体征；
⑤经观察或治疗后头痛缓解。
2.体格检查
除了常规生命体征、心肺部检查外，应注意头痛患者有无脑膜刺激征，听诊颈动脉区了解有无血管杂音，头面部触诊以发现颅周、颈部、鼻旁窦压痛及颞颌关节异常等情况。神经系统检查应重视眼底检查，注意意识、脑神经(尤其是眼球活动和瞳孔情况)、肌力、反射、病理征、共济运动和感觉情况。
3.辅助及鉴别诊断
对于病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学等检查。
如果发现下列情况，应警惕继发性头痛的可能，可考虑进行进一步的检查以明确诊断：
(1)突然发生的头痛：需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能，可行神经影像学、腰穿等检查。
(2)逐渐加重的头痛：需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，神经影像学检查可以鉴别。对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用性头痛的可能。
(3)伴有系统性病变征象(如发热、颈强直、皮疹)的头痛：应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了神经影像学检查外，可进行相应的血液学检查和脑脊液检查。
(4)伴有视乳头水肿、神经系统局灶性和体征(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛：多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、脑卒中、结缔组织疾病等情况，须行神经影像学、脑电图、腰穿或血液检查等以明确诊断。
(5)50岁后的新发头痛：可行神经影像学检查排除颅内占位病变如疑有颞动脉炎应检测ESR(血沉)、C-反应蛋白(CRP)水平，必要时可进行活检确诊。
(6)妊娠期或产后头痛：需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，可行MRV等神经影像学检查。
(7)癌症患者或艾滋病(AIDS)患者出现的新发头痛：应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、机会性感染等可能。急诊医师诊断头痛患者时，常见的错误是认为一次CT检查即可明确蛛网膜下腔出血或其他颅内严重疾病。6%～8%的蛛网膜下腔出血患者CT检查漏诊，特别是轻型患者。如考虑颅内感染不应为行脑脊液检查而延迟抗菌治疗。在神经系统检查时，有意识障碍、颅内压高增征象、视乳头水肿，或提示颅内局灶病变的其他任何征兆，在做腰穿前行CT检查。
4.经验处理
头痛原因多样，急诊医生应根据患者的症状进行分诊，及时确诊致命性的头痛并进行相应的处理。所有患者应尽早开始疼痛治疗，止痛药物的选择应根据患者的疾病、生命体征、过敏史及一般情况而定。
五、思考题
(1)高危头痛有哪些表现？(2)如何判断是原发性头痛还是继发性头痛？