【精选编译】脚间沟入路至桥脑后外侧的手术解剖及临床应用

巴西圣保罗联邦大学儿童肿瘤研究所神经外科的Sergio Cavalheiro等通过尸头解剖，研究桥脑纤维束的显微解剖，结合临床确定安全进入脚间沟到达桥脑后外侧区的新入路，结果发表于2020年3月的《World Neurosurgery》在线。

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【Ref: Cavalheiro S, et al. World Neurosurg. 2020 Jun;138:e795-e805. doi: 10.1016/j.wneu.2020.03.084. Epub 2020 Mar 23.】

研究背景

目前，即使对最有经验的神经外科医师，桥脑手术仍然是一个挑战。既往文献中已经描述几个桥脑的安全进入区，每个区都有其自身的优势和局限性。巴西圣保罗联邦大学儿童肿瘤研究所神经外科的Sergio Cavalheiro等通过尸头解剖，研究桥脑纤维束的显微解剖，结合临床确定安全进入脚间沟（Interpeduncular Sulcus）到达桥脑后外侧区的新入路，结果发表于2020年3月的《World Neurosurgery》在线。

研究结果

研究者在回顾性桥脑解剖及其手术入路的基础上，采用1例尸头和15例（30侧）附带小脑半球的脑干标本进行解剖研究。结果显示，桥脑位于中脑和延髓之间，在首-尾轴、侧-侧轴和背-腹轴上的平均长度分别为27mm、38mm和25mm。在桥脑前和外侧面，上界与桥脑中脑沟相对应，下界为桥延沟。桥脑呈球形，背外侧方向小脑中脚延续。大脑脚直接与桥脑上部相连，桥脑下部延续至延髓。桥脑分为基底部和盖部。基底部由纵向纤维（皮质脊髓束、皮质核束和皮质桥脑束）、横向纤维（桥脑小脑束）及围绕这些纤维束的桥脑核束组成（图1）。盖部纤维由横向纤维（斜方体、听纹）、上行纤维（小脑上脚、脊髓丘系、三叉神经丘系、内侧丘系和外侧丘系）、下行纤维（中央被盖束、前庭脊髓束、三叉神经脊髓束、红核脊髓束和顶盖脊髓束）及联合纤维（内侧纵束）组成。

图1. 桥脑解剖和脚间沟安全进入区的界限。A.桥脑前表面界限和纤维束：皮质脊髓束有数束被桥脑小脑横向纤维分开，分为浅层（桥脑浅层）、中间层（复合层）和深层（桥脑深层）。1：大脑脚；2：皮质脊髓束；3：桥脑浅层；4：桥脑深层；5：三叉神经；6：锥体。B.桥脑外侧面的深部观显示，皮质脊髓束与三叉神经周围区、内侧丘系、外侧丘系和小脑中脚的关系。1：丘脑；2：红核；3：内侧丘系；4：皮质脊髓束；5：三叉神经；6：小脑中脚；7：锥体；8：下橄榄核。C.桥脑后外侧表面显示，经旁正中小脑幕下入路的手术视图。切除左侧小脑幕表面，显示红核小脑通路和相关结构。该通路起源于齿状核，随小脑上脚上升，到达中脑对侧的红核。1：岛叶；2：海马体；3：丘脑枕；4：上丘；5：下丘；6：小脑上脚（结合臂）；7：小脑中脚（桥臂）；8：齿状核；9：小脑扁桃体。D.切除左侧小脑半球保留齿状核的外侧面观显示，经脚间沟安全进入区的所有涉及的结构和脚间沟的界限。1：视放射；2：杏仁核；3：中脑外侧沟；4：脚间沟；5：小脑中脚（桥臂）；6：小脑上脚（结合臂）；7：齿状核；8：下橄榄核。

脚间沟位于小脑中脑裂，是小脑上脚与小脑中脚之间的自然分隔，为中脑外侧沟背侧延续（图2）。脚间沟是重要的手术标志；硬膜外横窦与乙状窦的交汇处同脚间沟的后端相对应；在小脑中脑裂蛛网膜下腔，滑车神经将中脑外侧沟和脚间沟分开。测量结果显示，脚间沟腹侧界位于大脑脚底部外1/3，由顶-枕-颞-桥束组成，这些纤维束走行于皮质脊髓束背外侧；背侧界由小脑方小叶上部覆盖，对应于小脑下脚，位于齿状核头端-腹侧；腹内侧界为桥盖背外侧部外侧丘系；外侧界与小脑中脚相对应，切口可向外侧扩展以增大手术通道。因此，脚间沟安全切开的起点是中脑外侧沟尾端，向后延伸到三叉神经桥内段前缘，其对应外侧丘系后缘。从中脑外侧沟最尾端至三叉神经桥内段前缘的平均直线长度为8.2mm。

图2. 解剖结构和手术标志。A.小脑幕视窗上外侧观，暴露神经血管关系。1：中脑外侧沟；2：上丘；3：天幕缘；4、方小叶上部；5：桥脑；6：三叉神经；7：天幕表面；8：大脑镰。B.切除小脑方小叶上部，显示完整的脚间沟和安全进入点（红色虚线）。注意小脑幕游离缘和滑车神经与中脑外侧沟和脚间沟的关系。1：中脑外侧沟；2：上丘；3：天幕缘；4：桥脑；5：三叉神经；6：脚间沟；7：小脑中脚（桥臂）；8：小脑上脚（结合臂）；9：外侧丘系；绿色，三叉神经桥内段；黄色，外侧丘系。C.切除左侧小脑半球保留齿状核显示小脑中脚和小脑上脚的完整走行，在二者之间形成脚间沟，及其与同侧大脑脚、三叉神经和齿状核的关系。1：中脑外侧沟；2：上丘；3：脚间沟；4：桥脑；5：三叉神经；6：小脑中脚（桥臂）；7：小脑上脚（结合臂）；8：齿状核。D.另一标本右侧显示脚间沟安全进入区（红色虚线）及其解剖界限。1：丘脑枕；2：上丘；3：下丘；4：下丘臂；5：内侧膝状体；6：外侧丘系；7：大脑脚；8：小脑上脚（结合臂）；9：小脑中脚（桥臂）；10：小脑下脚（绳状体）；11：皮质脊髓束；12：三叉神经；蓝色箭头，中脑外侧沟；紫色箭头，三叉神经出脑干点。

脚间沟安全进入区可以通过旁正中幕下小脑上入路抵达。需要额外显露时，可切除小脑半球的方小叶上部。术中患者取半坐位，可避免静脉出血过多，利用重力作用使小脑下垂，在天幕和小脑幕表面打开自然通道。术中应用超声设备预防空气栓塞。以下为作者展示的1例经此手术入路进行治疗的病例（图3、4、5、6），手术全切肿瘤，患者顺利出院，无神经功能缺损。

图3. 术前MRI影像。A.术前MRI-T1加权矢状位增强像显示，病变轻度强化。B-C.MRI-T2加权冠状位和轴位像显示病变有囊性成分，邻近脚间沟，造成桥盖向背内侧移位和第四脑室不对称改变。D.高清纤维束成像显示，病变位于锥体束后方（蓝色投射纤维）与小脑中脚（绿色横向纤维）和小脑上脚（齿状核-红核-丘脑纤维）之间，小脑中脚向尾端移位。

图4. 经旁正中小脑上、幕下入路显露脚间沟安全进入区的手术视图。A.轻柔牵开小脑方小叶上部，显示术中标志。1：滑车神经；2：小脑幕游离缘；3：小脑上动脉；4：小脑上脚；5：小脑中脚。B.切开脚间沟（箭头）安全进入区。C.分块切除肿瘤前，用尖端直径为1mm的超声吸引器进行瘤内减压。D.显示肿瘤腔。1：滑车神经；2：小脑幕游离缘；3：小脑上动脉；4：小脑上脚；5：小脑中脚。

 

图5. 术后MRI图像显示肿瘤全切，瘤腔充满脑脊液。A.术后MRI-T2冠状位加权像。B.术后MRI-T1矢状位加权像。C.术后MRI-T2矢状位加权像。D.术后MRI-T1轴位增强像。

脚间沟安全进入区是从后方入路的唯一可以进入桥脑外侧面的途径，第二个安全进入区位于桥脑外侧面的背-吻侧部与三叉神经外侧区（图6）。

图6. 脚间沟进入区与其它桥脑前外侧安全进入区。脚间沟入路（红线）、三叉神经外侧入路（黄色椭圆形）、三叉神经旁入路（绿色椭圆形）、外侧经小脑中脚（紫色椭圆形）和三叉神经上入路（蓝色椭圆形）。

结论

最后，作者指出，脚间沟安全进入区是处理桥脑被盖、小脑上脚和小脑中脚病变的安全有效入路。术中切除小脑半球方小叶上部可增加手术通道的暴露范围，而不会造成额外的神经功能缺损。此手术入路可避开重要的神经结构，预防手术并发症。

组稿

李信晓 医师

宁夏医科大学总医院

编译

胡柯嘉 医师

上海交通大学医学院

附属瑞金医院

审校

李信晓 医师

宁夏医科大学总医院

终审

陈衔城 教授

《神外资讯》主编

复旦大学附属华山医院

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