急诊室的生死抉择 | 髋部骨折就医助手01
如果，只是如果哈，
不幸发生了髋部骨折，那该怎么办？
——上海六院骨科《但愿用不上本文》系列
当我到达医院时,会发生什么？
如果您不小心跌倒了，需要被送往医院。
通常您会被送到急诊室。
在急诊室，您的病情会被迅速评估。如果需要，您可能会得到一定的的止痛治疗, 同时会被被送去做x光检查, 以便医生可以看清楚您的髋部骨骼情况。
这些检查会花费一些时间，在这期间可能会对您进行一些静脉输液，防止您的身体脱水。
早期评估
然后, 通常有一位骨外科医生来到您的身边。正是这位医生将要选择最好的方法来治疗您的髋部骨折。
另外还会有其他专家来给您会诊，看看你是否有任何预先存在的健康问题。这是为了确保你的身体健康状况是否可以承受接下来可能要做的手术，同时也是为了寻找您跌倒的可能原因。
有时，在标准的x光片上看不到有明确的骨折。但是您又有明显的髋部疼痛。而且结合您的“跌倒”病史，医生想确保您的髋部真的没有骨折，您可能需要做计算机断层扫描(CT)或者磁共振成像(MRI)扫描。这些检查会提供更详细的信息, 包括髋关节和周围的软组织。
有时对于已经确诊髋部骨折的患者，医生仍然会进行CT扫描，以便全面了解骨折的形态，有助于制定最合适的手术方案。
早期处理
早期处理包括：
·保暖、补充容量、调整电解质紊乱等。
·患者多伴有重度疼痛，应立即进行疼痛评估，并尽早开始镇痛治疗，推荐进行区域阻滞麻醉镇痛。对于老年髋部骨折，有时还会进行牵引，包括皮牵引和骨牵引
髋部骨折治疗方案评估
对于确诊老年髋部骨折的患者，一般在急诊室尽早进行评估后，会尽快收治入院。大多数患者都需要通过手术来进行治疗。
术前评估一般由骨科医生和内科医生共同进行，常见评估项目包括：
生命体征、营养状况、水电解质平衡、疼痛程度、精神和意识状况、大小便情况、合并其他疾病情况、伤前活动能力和功能状况、患者生活环境和家庭社会状况、发生褥疮的风险等。
手术的类型将取决于您的骨折位置(囊内骨折还是囊外骨折)，骨折移位情况以及您可能患有的其他潜在健康问题。
您的骨科医生会和您还有您的家属讨论接下来的各种可选方案。
术前谈话—艰难的抉择
@术前谈话室
三次选择，三次全要对
当生命只留给您三个选择的机会，三个全部要选对，你才能继续很好滴活下去。您会如何选择？
每一个机会的背后都存在着风险，您会如何选择？
这个选择的难题几乎每天都在骨科病房上演，在这里，主角就是发生骨折的老年人。
老人、家属将和医生团队一起共同面对“灵魂三问”：
1，要不要手术？
2，要做哪种手术？
3，要不要马上手术？
第一问：要不要手术？
“命悬1/8线”
我们一般用成语“命悬一线” 形容处境危险，随时可能丧失生命。
那么此时髋部骨折老人的处境，简直就是“命悬1/8线” 。
命悬1/8线！原来老年髋部骨折这么凶险啊，难怪被喻为“ 人生最后一次骨折”。
说得这么恐怖，那么
髋部骨折真的是“人生最后一次骨折” 吗？
作为65 岁以上老年人的“ 头号杀手 ”，老年人髋部骨折获得“人生最后一次骨折”的“雅号”由来已久。
其实这个说法来自以前骨科技术不是那么发达的时候，髋部骨折的患者往往得不到有效及时的手术治疗，往往选择保守治疗，回家卧床静养。
殊不知，这条保守治疗道路上充满了重重陷阱，每一个都会要了老人的命。
髋部骨折是“人生最后一次骨折”的“雅号”也就由此而来。
其实确切地讲，不是所有的髋部骨折都是“人生最后一次骨折”；保守治疗的髋部骨折更像“人生最后一次骨折”。
很多选择了回家进行保守治疗的患者家属都想不明白，为啥躺着还会死？
一位保守治疗的家属曾经哭诉：自己的父亲熬过了心梗支架和胃癌化疗，这一道道坎都过来，没想到最后却是因为跌了一跤，跌死了。
熬过了心梗支架
熬过了胃癌化疗
跌一跤，走了
其实，这里面有太多的遗憾和无奈了。
那么，为何在家躺在床上“静养”还会 “ 走 ” 了。其实，带走老人生命的不是骨折本身，而是因为躺在床上，引发的肺部感染、褥疮、静脉血栓等并发症。
并发症：骨折--不动--肺部感染
根据对选择回家保守治疗的患者进行的追踪研究，我们发现引发死亡率最大的并发症是肺感染。
如果老年人卧床，骨折部位稍有活动，就会疼痛，更别说坐起来了，翻身都困难，这样一来，肺部的分泌物（痰）无法顺利排出，时间一长，就'积攒 '在肺部中，容易引发肺部感染，从而造成患者的死亡。
而做手术的患者，虽然说不能马上就下地，但是，可以在医生的指导下，半卧位坐起来，或者翻身侧卧，可以将痰顺利排出来。
并发症：骨折-不动-静脉血栓
骨折之后，人体血液处于高凝血状态；
选择保守治疗的老人又是躺着，下肢处于长期的不活动的状态，血液流动缓慢，就容易引发静脉血栓。
如果血栓脱落，随着血循环流到肺部，就可能出现致命性肺栓塞，导致死亡。
并发症：骨折-不动-泌尿系统感染
一般情况下，如果老人骨折后长期卧床的话，很有可能会影响到膀胱出现尿潴留的情况，就很容易引起泌尿系统感染。
一般患者会出现尿频尿急，甚至严重的有可能会出现尿血发热等症状。
并发症：骨折-躺着-褥疮
髋部骨折老人不得不长期卧床，如果一个卧位姿势长时间保持不变，一旦超过两个小时，被压迫的局部骨突处皮肤就会发红。通常，护理家属大都会重视骨折患者的受伤部位，很少会注意他们卧床后受压部位的皮肤变化。
这些部位因持续受压引起局部组织缺血、缺氧和营养不良后又进而发生坏死溃烂，形成褥疮（也称压力性溃疡）。
咱做手术还不行么？
既然保守治疗如此凶险，那就听医生的，咱们做手术还不行吗？
可对于部分髋部骨折的老年朋友来说，手术还真不是你想做，想做就能做。
一场骨折风波，不仅是对老人身体的考验，更是对全家精神的考验。
抉择，对于这场骨折至关重要。
术前三问
手术路上的拦路虎：
1.合并疾病
2.围手术期并发症
3.骨质疏松
老年患者多合并各种内科疾病，围手术期并发症发生率和死亡率较高，同时老年人往往有骨质疏松，局部骨量和强度下降，内固定把持力降低，导致植入物失败的风险增加，因此即使选择手术，对于医生来说也是极大的挑战。
不做手术吧，回去要面临各种并发症；做手术吧，又要跨过各种拦路虎。所以对于这条：“要不要手术？”的生死抉择，家属往往就会陷入两难的处境。
手术不是你想做，想做就能做
---合并疾病的考量
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。合并疾病是说在您骨折之前就已经陪伴着您的各种慢性病。
最常见的并存疾病包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)。约70%患者为美国麻醉医师协会(ASA )Ⅲ～Ⅳ级。
手术不是你想做，想做就能做
---考量围手术期并发症
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。
调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。
有些老年朋友，在手术后的某个时间点，甚至马上就要出院了，却牺牲了。
这些并发症往往起病急，发病快，连抢救的机会都没有。
转归不良的主要相关因素依次为高龄(>90岁)、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍。
适合您的才是最好的
在选择手术或非手术治疗时，需要综合考虑患者的合并损伤、合并内科疾病及其严重程度等，同时还要结合医生的临床经验。需要医生跟患者及家属深入沟通，评估治疗的风险和获益，选择恰当的治疗方案。
尤其是对于合并严重内科疾病的患者，更需要个体化分析手术的风险和由此给患者带来的获益。
但无论做出哪种选择，要勇敢面对，快速抉择。
手术目的—保命手术
总之，需要特别留意有以下特殊情况的患者：
·超过80岁的高龄老人，身体储备力低，康复能力下降；
·内科基础病多，有重要的生命器官合并症（心肺）或合并症数目大于3个；
·骨折前的独立生活能力，如吃饭、穿衣、洗澡、如厕等均需要人辅助；
·骨折前的行走能力、营养状况差（血色素、白蛋白）；
·患有其他的骨关节疾病，如伴有严重的下肢膝关节病，同样会影响患者的行走功能康复。
对于这些患者，接受手术的最大目标在于延长寿命，而不能期望完全恢复到最理想身体功能状态，具体的手术方式应与主诊医生充分沟通而定。
（待续）