一例I型糖尿病合并酮症酸中毒
【一般资料】
女性,6岁4月岁,学龄前儿童
【主诉】
患儿因发热五天，精神差三天入院
【现病史】
患儿一周前出现多饮、多尿，家长未于重视，五天前无明显诱因下出现发热，热型不规则，热峰37.8C，无寒战，无抽搐，无大汗淋漓，无烦躁不安，无脑性尖叫，无呻吟，近三日出现嗜睡、精神差，家长诉07-24于市-院急诊查血常规考虑感染(未见报告)，子“正大素克、蒲地兰等治疗二天，效欠佳，患儿仍发热、精神差，昨日出现头痛，今来我院就诊，门诊查尿常规示GLU4+mmo1/L,KET3+mmol/L,为进一步治疗收住入院。病程中患儿无明显咳嗽，无气喘，无盗汗、咯血，无皮疹，无鼻衄，无呕吐，无尿急、尿痛，无腹痛、腹胀、腹泻，无便血，精神差，食纳一般，近10天体重减轻2.5㎏左右。大便正常，小便量多，外观正常。
【既往史】
患儿平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病密切按触史，否认药物、食物过数史，发病前14天无疫区及其他有病例报告社区的旅游或居住史:发病前14天未有与新型冠状病毒感染者有接触:发病前14天未接触过来自疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。否认手术、外伤史，无输血史。
【个人史】
思儿系足月剖腹产娩出。否认出生时有窒息史，生后为母乳喂养，按时添加辅食，无不良饮食习惯，主长发育与同龄儿相仿，按时预防接种。
【查体】
T:36.8℃,P:88次/分,R:22次/分,BP:98/60/mmhg。患者女6岁4月，因“多饮多尿一周，神志稍淡漠，精神反应差，深大呼吸。面色无苍白，全身皮肤干燥，弹性差，未见皮疹及出血点、繁斑，皮下脂肪适中，未见水肿，注表淋巴结末打及肿大，头形正常，未见方颅，无颅骨软化。头发正常，双侧球结膜未见充血，无明显分泌物，巩膜未见黄染，角膜清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，耳廓未见畸形，外耳道正常，未见分泌物，鼻中隔无偏曲无鼻衄，无鼻翼煽动，牙齿萌出，牙列齐，未见龋齿，齿龈正常，未见红肿，舌居中，未见明显异常，舌系带正常，口唇干燥、无紫绀，口腔粘膜光滑，未见溃疡及疱疹，无麻疹粘膜斑，未见鹅口疮，上腭正常，未见腭裂及上皮珠，咽部充血，双網扁桃体无明显肿大，未见脓性分泌物，颈钦，无明显抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张，未见吸气三凹征，胸廓正常，未见鸡胸、漏斗胸等略形，未见郝氏沟及肋骨串珠，两脚呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音，心前区未见异常隆起或凹陷。心脏相对浊音界无明显扩大，心尖博动位于第四助间左锁骨中线外0.5cm，未触及明显震颤，心音有力，律齐，心前区各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及早搏，腹部平坦、柔软，未见肠型及胃蠕动波，未及明显异常包块，肝脏、脾脏未触及明显肿大，膜部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，肛门及外生殖器未见异常畸形，四肢关节无红肿，骨骺端无肥大，未见杵状指(趾)，无肌肉萎缩，四肢活动自如，肌张力正常，腹壁反射、角膜反射等生理反射存在，双侧巴彬斯基征及布鲁金斯基征、克尼格征均为阴性.毛细血管充盈时间延长。
【辅助检查】
尿常规(07-27,本院):sG1.032.MCA150mg/WBC1个/ul,RBC0个/ul,PRO1+g/L.GLU4+mmo/L,KET3+mmol/L,CAST1个/ul,该管型是透明管型。血常规(07-27.本院):HGB156g/L.HCT47.3%,WBC10.67*10-9/L，RBC5.34*10-12/L.PLT320*10-9/L.NEUT95.0%LYMPH%37.09%，超敏C反应蛋白测定(CRP)-ahCRP均大朗性.毛细血管充盈时间延长。辅助检查:尿常规(07-27,木院):sG1.032.MCA150mg/WBC1个/uRBC0个/A山PRO1+g/L.GLU4+mmo/L,KET3+mmol/L,CAST1个/ul,该管型是透明管型。血常规(07-27.本院):HGB156g/L.HCT47.3%,WBC10.67*10-9/，RBC5.34*10-12/L.PLT320*10-9/L.NEUT95.0%LYMPH%37.09%，超敏C反应蛋白测定(CRP)-ahCRP
【初步诊断】
1糖尿病合并酮症酸中毒.2急性上呼吸道感染。
【诊断依据】
1.患儿因“多饮多尿一周，发热五天，精神差三天”入院，患儿一周前出现多饮、多尿，门诊查尿常规示GLU4+mmol/L,KET3+mmo/L,入院查微量血糖:17.1mmol/L,明显高于正常，故诊断糖尿病。2.患儿近三日出现嗜睡、精神差，体重下降明显，查体:神志稍淡漠，精神反应差，深大呼吸，皮肤、口唇干燥，皮肤弹性差，结合尿常规、微量血糖结果，故考虑酮症酸中毒可能，待血气分析、电解质等检查助诊。1.高血糖高渗状态:此病与糖尿病酮症酸中毒同属于糖尿病急性并发症，但此病患儿多无明显酸中毒表现，血糖显著增高，多高于33.3mmo/L,尿酮体多阴性，此患儿深大呼吸，存在酸中毒表现，测微量血糖17.1mmo/L,故不予支持高血糖高渗状态。2.败血症:患儿病程中有发热、精神差，无浅表淋巴结、肝脾肿大等表现，此病代排，必要时完善
【鉴别诊断】
1.高血糖高渗状态:此病与糖尿病酮症酸中毒同属于糖尿病急性并发症，但此病患儿多无明显酸中毒表现，血糖显著增高，多高于33.3mmo/L,尿酮体多阴性，此患儿深大呼吸，存在酸中毒表现，测微量血糖17.1mmo/L,故不予支持高血糖高渗状态。2.败血症:患儿病程中有发热、精神差，无浅表淋巴结、肝脾肿大等表现，此病待排，必要时完善L型血培养。
【诊治经过】
入院后子头孢唑肟抗感染，生理盐水扩容，查血气分析示存在糖尿病酮症酸中毒，予至监护室，氧气吸入、禁食、生理盐水扩容、胰岛素降血糖、碳酸氢钠、静脉补液、甘露醇应用，患儿酸中毒逐渐纠正，血糖较前控制好转，精神反应好转。07-29下午起改予皮下注射胰岛素及糖尿病饮食治疗，家长要求出院，子签字出院。入院后辅助检查:心电图正常.肝胆脾彩超未见明显异常。腹部彩超提示肠腔积气较多，腹腔所能探查处未见明显液性暗区。2020-07-2712:09血气组套(动脉血)GLU16.20mmol/I,K3.00mmol/L,aI118.00mmol/L,nCa2+1.33mmol/I,BE-24.9,SO2c99%，PO2131mmHg,HC03-3.0mmo/LTCO23.3mmol/L,P5034.17mmHg,AG16.20mmol/L,Lac1.1mmol/LNa138.0mmol/LPH7.07,PCO210mHg.2020-07-2713:10降钙素原检测PCT0.01ng/ml.2020-07-2712:31电解质K3.41mmol/L,Na130.8mmol/LC1060mmo/I,Ca2.48mmol/,Mg1.03mmo/.2020-07-2712:31儿童生化全套GLU18.79mmo/,P1.08mmol/L,TBIL2.5umol/LDBIL0.8umol/L.IBIL1.7umol/L,TP70.1g/LALB44.4g/LGLB25.7gL,A/G1.7,ALT15.0U/L,AST14.3U/L,ALP236U/L,GGT14U/L，TBA2.5umo/L,ADA1.90/0LAP621U/L，,AFU16.0U/L，CHE6568U/L,Urea4.44mo/L.Cr48umo/,UA2289umo/L,B2-MNG1.04mg/LLIDH166U/L，CK50U/L,CK-MB21.2U/.HBDH156.0U/LRBP20.35mg/L,血清铁133umo/L2020-07-2713:46红细胞沉降率测定(ESR)-2ESR16mm/h.正常2020-07-2712:31抗链球菌溶血素o测定[AS0）_aASO12.43IU/ml。抗结核抗体TB-Ab阴性。2020-07-2715:17新型冠状病抗体检126(胶体金法)阴性。200.715.20新型冠状病毒抗体检测4eMQ胶体金法)阴性。
【临床诊断】
1,l糖尿病酮症酸中毒.2急性上呼吸道感染。
【分析总结】
糖尿病(diabetesmellitus,DM)是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起的糖、脂肪.蛋白质代谢紊乱，致使血糖增高、尿糖增加的一种病症。糖尿病可分为①:胰岛素依赖型(IDDM),即1型糖尿病，98%儿童期糖尿病属此类型，必须使用胰岛素治疗。②非胰岛素依赖型(NIDDM),即2型糖尿病，儿童发病甚少。但由于近年来儿童肥胖症明显增多，于15岁前发病者有增加趋势:③其他类型：包括青年成熟期发病型糖尿病(,MoDY）心如胰腺疾病、药物及化学物质引起的糖尿病)，继发性糖尿病如胰腺疾病，药物及化学物质引起的糖尿病，某些遗传综合征伴随糖尿病等。儿童糖尿病约有40%患儿首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒。多数患儿常因感染.饮食不当而诱发，由于患儿多饮多尿早期不易被家长察觉，年长儿可表现为精神差，疲乏无力，体重逐渐减轻等，对于这类患儿儿科医生要引起重视，防止误诊误治而引起严重后果。
