阶段小结(2019.3.29)：单组单天完成4台胸腔镜肺微创手术

前言：随着胸外科微创技术的发展以及体检发现肺部结节的增多，胸外科的肺手术量逐年在增高，记得以前往往是几天或几周才有肺手术，而且多数时候有也是一台，更多的肺癌是发现时已经晚期，无法手术，所以以前的病历中化疗的占了很大的比例，大概在2012年左右，全科一年的肺手术量才不到30台。短短几年间，现在全科的肺结节与肿块(不包括气胸、支扩及其他胸外科手术)手术量在2017年及2018年均已经超过200台。当然此量与上级医院相比，还是有很大的差距，但作为一家三乙医院，地区级的三甲医院又才相距我们几百米，与自己纵向相比还是进步非常明显的。昨天，我们单医疗组就有4台胸腔镜肺微创手术，这样的情况近年来已经越来越多出现。其实从心里上讲，个人以为医院之间也不能老是比手术量，更要比质量，比手术指征把握的情况，比恶性占比，开该开的刀!下面与大家分享昨天的四台手术情况：

第一台：单操作孔胸腔镜下右肺上叶切除及淋巴结清扫术

手术者：叶建明 谭海栋 费苏鹏

手术时间：约1小时(包括肺叶切除及清扫各组淋巴结时间，但不包括关胸时间)

一般资料：患者，女性，57岁，检查发现右上肺阴影入院。病史无异常，无症状，术前检查痰菌阴性、PPD阴性，结核抗体阴性，血常规正常，T-SPOT大于400pg/ml。其余检查均无有意义的异常。CT图像如下：

术后标本：

术后病理：浸润性腺癌(实体型为主)

一点想法：患者影像其实并不是典型的肺癌，而且还存在T-SPOT增高，但因其无感染病史，临床无症状，病灶不小，有收缩、有GGO区域、GGO与肺组织界限清晰、病灶内支气管扭曲紊乱，结合请教上级医院教授的意见，还是考虑肺癌，直接予以行肺叶切除并清扫淋巴结。

第二台：单孔胸腔镜下右肺上叶楔形切除术

手术者：叶建明 费苏鹏

一般资料：患者女性，32岁，检查发现右上肺结节入院，无症状，其余检查正常。CT图像如下：

术后标本：

术后病理：非典型增生(伴慢性炎)

一点想法：患者检查发现，纯磨玻璃结节，瘤肺边界较清楚，考虑恶性不能排除，术前认为AAH或原位腺癌可能为大。本是建议患者观察4-6个月后再定，但患者较为焦虑，考虑病灶在边缘部位，楔形切除方便，风险小，充分告知情况下要求手术治疗。

第三台 单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除术

手术者：叶建明 费苏鹏

一般资料：患者为42岁男性，检查发现左肺上叶结节，无症状，其余检查无显著异常。CT图像如下：

大体标本：

术后病理：肉芽肿性炎

一点想法：患者发现左上肺结节已经2年了，2017年时较小，为实性；2018年时为空泡性病灶；2019年增大变实。上级医院的胸外科建议其手术。我阅片后考虑病灶还是基本上良性的，因为边缘清晰，高密度中央区域密度较均匀，边缘没有明显膨胀感，毛刺似乎偏长。但患者较为坚决要求手术，而且上级医院的胸外科也建议其手术，我考虑病灶反正在边上，局部切除既可明显诊断又可治疗，并解除患者思想负担，也是可选之项，反复劝说可以继续观察后仍要求手术，故予以手术切除。

第四台 单操作孔左肺下叶楔形切除术

手术者：叶建明 费苏鹏 谭海栋

一般资料：患者为67岁女性，检查发现左肺下叶结节。无症状，其余检查无禁忌证。CT图像如下：

大体标本：

术中病理：浸润性腺癌(贴壁生长为主型)

一点想法：患者的CT影像是典型的肺癌表现，混合磨玻璃结节，有细毛刺，有胸膜牵拉凹陷。采取什么术式倒是费了不少心思。因为病灶距下肺静脉仅约2厘米，楔形切除是否能保证切缘安全以及病理类型、恶性程度术前未知。经过反复的组内讨论和与患者家属的沟通，术前拟定的方案是：视术中探查情况定具体手术方式。争取先楔形切除，如果病理是微浸润性腺癌或浸润性腺癌中的贴壁生长或腺泡型亚型，而且切缘阴性，则只行楔形切除，不再进一步肺叶切除与淋巴结清扫；如果切缘不能保证阴性，或者是有微乳头成份等恶性度高的亚型，则进一步肺叶切除与淋巴结清扫；如果距下肺静脉过近，无法局部切除，则采取肺叶切除并清扫淋巴结。

我们在临床工作中，尽量为患者考虑，怎样减少创伤，如何维护更好的肺功能，力求把握更合理的手术指征，做值得百姓信任的胸外科医生!我们的进步离不开你的支持与鼓励!感谢各位朋友及同事，感谢一直在帮助我们的老师!

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