经验积累(2019.8.19)：半年前考虑恶性可能性大，炎性不能排除，现在出结果了，是什么？

我们的努力你能看见!

今天分享的病例是个老病人--朱某，41岁的她在今年2月份在我这里行“胸腔镜下左肺上叶楔形切除术”，当时就发现是双肺结节，其中右上肺是混合磨玻璃结节，右下肺有纯磨玻璃结节，而左上叶舌段是实性结节。半年前的临床思路与考虑详见：病例分享（2019.2.20）：两肺多发结节，会是癌吗？手术如何决策？

因为当时术后建议她半年复查CT，朱某此次来院复查，并决定若右上肺混合磨玻璃结节仍持续存在，恶性不能除外，就考虑也做手术切除病检。我的意见也是若有吸收缩小就继续观察，若无改善可观察至进展再做，也可局部楔形切除(因为创伤不大，是优势部位)。因为这次所查的CT与半年前几乎没有什么变化，我们仍借用上次的片子就好：

可见病灶是混合磨玻璃结节，但部分层面看，瘤肺边界欠清，总体上高密度部分感觉收缩力不够，磨玻璃成分的边缘略显模糊。当时的判断如下：

鉴于半年后的今天，复查病灶持续存在，无明显吸收好转，所以仍考虑局部切除病检。以下是大体标本：

肉眼看，病灶感觉有点“水汪汪”收缩力不够，与平时肺癌的切面感觉不太一样。结果快速病理出来确实也不是癌，而是纤维组织增生(也可能石蜡病理会是肉芽肿性炎或慢性炎，反正没见癌细胞)。

因为她的下叶还有结节，我们来看靶扫描上的样子：

虽然密度低，但这个结节瘤肺边界较清，感觉倒是不好的。只是目前过小，本不必处理，但既然胸腔镜下行右上结节楔切，那么下叶这枚靠斜裂的也就顺便拟予以切除送病检，进胸镜下的样子是如下的：

你能发现病灶在哪里吗？当然镜下比照片稍微清楚点

，且看下面这幅图：

你发现了吗？我们予以也行楔形切除，结果大体标本如下：

切割线处钉子上面点略有点黑的就是，术中快速病理出来是原位腺癌!

学无止境，磨玻璃结节的手术是目前胸外科最常见的手术之一，但真要做到术前判断非常精准，还是很难，因为结节的表现经常会不典型，不像良性，也不像恶性，或都各有良性与恶性的特点为，让人难以决定。但万变不离其宗的不二法宝其实是：适当的观察随访!!该例因为之前的左上叶是浸润性腺癌，当时其他医生判断还是右上考虑恶性，左边考虑良性，所以半年前切了左侧果然是肺癌后，还是背负较大的心理负担，这次右侧予以切除病检也是比较合适的，更何况下叶的结节也是腺癌，虽然是原位腺癌。