专题笔谈 | 腔镜甲状腺癌手术后复发特点及处理
樊友本教授
【引用本文】樊友本，郭伯敏，丁 政，等. 腔镜甲状腺癌手术后复发特点及处理[J]. 中国实用外科杂志,2021,41(8):864-868.
腔镜甲状腺癌手术后复发
特点及处理
樊友本，郭伯敏，丁 政，伍 波
中国实用外科杂志,2021,41(8):864-868
腔镜甲状腺手术是指采用颈部或颈外入路在腔镜辅助或完全腔镜下进行的甲状腺手术。随着腔镜技术的完善、手术经验的积累和器械的研发，目前腔镜甲状腺手术适应证已扩大到早期甲状腺乳头状癌。腔镜甲状腺手术有成像放大和术后美容的优势，但也存在一些不足，如腔镜甲状腺癌手术清扫淋巴结时，可能会存在操作盲区，为肿瘤复发和转移留下隐患。腔镜甲状腺癌手术后复发的主要因素是术前评估不到位、手术操作不规范和腔镜经验不足。肿瘤或淋巴结残留是腔镜甲状腺癌手术后复发较常见的情况。腔镜甲状腺癌手术后复发时需要认真评估，多需要再次手术，多主张开放手术，处理原则同开放手术后复发灶的处理。
基金项目：国家自然科学基金（No.81972543）
作者单位：上海交通大学附属第六人民医院甲乳疝外科 上海交通大学甲状腺疾病诊治中心，上海 200233
通信作者：樊友本，E-mail：fanyouben2006@163.com
1 腔镜甲状腺癌手术后复发的因素
腔镜甲状腺癌手术后复发的主要危险因素是术前评估不到位及手术技能和经验欠丰富，导致病灶残留、淋巴结清扫不彻底，术后肿瘤复发。 1.1 术前评估不到位 腔镜甲状腺癌手术的术前评估非常重要，这是腔镜甲状腺癌手术安全性和彻底性的前提。术前评估既包括肿瘤大小、位置，也包括有无颈中央区和颈侧区淋巴结转移，需要术前由有经验的甲状腺专科B超医师检查，必要时行颈部增强CT检查及细针穿刺明确肿瘤性质与类型。另外，医生还需要对自身的腔镜手术技能、经验和的美容要求、期望进行个体化评估，这样可确保手术最终能规范化地成功完成。腔镜甲状腺癌手术后短期复发多与术前评估不充分、手术不彻底有关。目前，腔镜甲状腺癌手术一般选择肿瘤直径≤2 cm（T1期）、无明显甲状腺包膜侵犯及淋巴结转移者，多适合于甲状腺癌早、中期病变。因为腔镜下缝合喉返神经、气管、食管、大血管时操作难度大、耗时长，一旦失败，会产生严重并发症和不良预后。因此，对于肿瘤明确侵犯喉返神经、气管、食管、咽喉、大血管或上纵隔者，属于腔镜手术的禁忌。髓样癌因为很容易转移到中央区和颈侧区，初次手术时完成全甲状腺切除和规范彻底甚至过度的淋巴结清扫是生化治愈及无远处转移的惟一有效途径；未分化甲状腺癌恶性程度高，容易快速侵犯周围器官及发生淋巴结和远处转移。所以上述两种病理学类型均属于腔镜甲状腺癌手术的禁忌证。
1.2 淋巴结清扫不到位 我国2012年发布的首版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［2］建议，对于局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶直径≤
1 cm、无颈部淋巴结转移等，手术治疗时要做到“两个至少”，即至少一侧甲状腺全切除，至少一侧中央区淋巴结清扫。开展腔镜甲状腺癌手术时，常规清扫同侧气管旁、喉前和气管前淋巴结。有些腔镜甲状腺手术经验丰富的学者开展了经胸乳入路或机器人（双侧腋-胸途径）入路腔镜下颈侧区淋巴结清扫术。笔者团队也尝试过对Ⅵ区可疑转移或寡转移的病人行经口选择性侧区淋巴结清扫。对侧区淋巴结较广泛转移者，经口经胸上下联合入路较单纯经胸乳入路对清扫Ⅵ和Ⅳ区淋巴结更彻底。但对于腔镜甲状腺手术初期开展者而言，若术前未充分评估，手术时容易遗留手术盲区，为肿瘤复发留下隐患。笔者团队在临床中发现，腔镜甲状腺癌手术后转移淋巴结常残留复发的区域包括ⅡA、Ⅵ、Ⅶ区及肌间淋巴结、颈动脉三角、颈静脉角淋巴结，与术前评估不到位和腔镜清扫淋巴结时这些区域难以充分暴露有关。
1.3 肿瘤侵犯周围组织 有时肿瘤侵犯靠近甲状腺周围的重要器官组织，如喉返神经、气管、食管等，术中为减少神经损伤等并发症，容易导致肿瘤切除不彻底，为术后复发留下隐患。笔者曾遇到多例甲状腺癌靠近喉返神经入喉处的病人，由于其强烈需要施行经口手术，故笔者团队予先分步切除正常的大部分甲状腺组织，留出显露和操作空间，然后缝线缝合和经皮悬吊入喉处含肿瘤的残余甲状腺组织（也有学者采用minilap牵引），仔细分离喉返神经入喉处和气管，可靠彻底切除肿瘤，以避免神经和气管副损伤。笔者的体会是：对于这类病人，务必术前充分评估做到心中有数，术中认真、巧妙地操作，做到手术安全和彻底。如果腔镜手术无法根治时应及时中转开放手术，这并不意味着手术的失败。
1.4 腔镜手术操作不规范 腔镜手术操作不规范与腔镜手术者在腔镜手术开展初期经验不足或后期一味追求快、追求难有关。腔镜甲状腺手术无自然腔隙，需要人工建腔，且腔镜手术无触摸感，对术者技术要求高。建议初学者先从良性病变、肿瘤不大、无明显炎症（如桥本病或甲状腺功能亢进）的病例开始，随着腔镜技术的完善和经验的积累，再逐渐扩大手术适应证。良好和专门的腔镜技术培训（模拟训练箱、动物实验）是快速有效提高手术技能的方法之一。手术技能可能是与肿瘤种植有关的最重要的因素［3-4］。与传统开放手术一样，腔镜甲状腺癌手术需要坚持肿瘤治疗的基本原则，做到“无菌、无血、无瘤”。术中尽量避免出血、不要破坏肿瘤包膜。对于较大的肿瘤，必要时可以在标本袋内切开后连同标本袋慢慢完整取出，不可强行拖出，以防标本袋破裂引起肿瘤扩散。术中肿瘤组织破裂或标本袋破裂是造成术后手术腔道种植转移的重要原因。手术结束前以生理盐水或蒸馏水彻底冲洗术野也是防止肿瘤细胞种植和复发的有效方法。
2 腔镜甲状腺癌手术后复发的特点
由于腔镜甲状腺癌手术目前多选择早期、病理学类型相对较好的乳头状癌病例，加上术者对腔镜甲状腺癌手术指征把握严格、术中腔镜的放大和精细化操作，使得术后总体复发率较低，大样本复发病例文献报道极少。但临床上也有极少数病例因为术者的腔镜手术经验不足或操作不规范而造成术后的肿瘤残留或腔道种植转移。 2.1 总体复发率较低 开展腔镜甲状腺癌手术的起步时间短、病例总量少，又由于多数腔镜甲状腺癌手术选择的是早期且病理学类型较好的病例（T1、cN0或cN1a、M0的分化型甲状腺癌），因此，总体术后复发的病例数不多。国内的腔镜甲状腺手术研究多数聚焦在腔镜的技术优点上，术后的随访期短或随访不规范，故国内发表的术后复发研究的文献不多。现有的研究报道显示，腔镜甲状腺癌手术后无复发或极少复发［5-9］，但存在研究样本少或随访期短的缺陷。腔镜甲状腺癌手术与开放手术相比，大部分研究发现两者的复发率差异无统计学意义［10-12］。汤苏成等［13］对比研究68例腔镜辅助与54例开放手术的T1期甲状腺乳头状癌，对两组病例随访5年以上后发现局部复发率、淋巴结转移率和远处转移率差异均无统计学意义，与既往研究结果一致 ［14-15］。上述研究表明适应证的合理选择是腔镜手术成功的前提。笔者团队也进行过全乳晕腔镜手术与传统开放手术治疗甲状腺癌临床效果的Meta分析研究［16］，关于术后复发，7篇文献未进行报道或随访期间无复发病例，仅1篇文献［17］具体报道了复发情况，全乳晕入路组复发率为2.27％（1/44），开放手术组复发率为6.82％（3/44）。
韩国Cho等［18］对75例甲状腺乳头状癌病人通过腋下途径进行腔镜下甲状腺一侧腺叶 峡部切除和同侧中央区淋巴结清扫，术后随访6个月，只有1例病人发生了对侧淋巴结的复发，当然，这也可能与随访时间短有关（一般复发时间在手术后1年以上）。韩国学者Kim 等［19］进行的回顾性研究纳入668例经腋下入路腔镜甲状腺癌手术和3461例传统开放手术病例，在术后随访（90.4 ± 21.0）个月后，发现腔镜组术后局部复发率为1.8%（12/668），开放组为2.0%（70/3461），两者术后复发率类似。研究者进一步通过倾向性评分匹配的方法分析（病例组和对照组各546例），发现两组复发率分别为1.8%（10/546）和1.6%（9/546），匹配前后经腋下入路腔镜甲状腺癌手术和传统开放手术术后复发率无明显差异。我国Jiang等［15］通过Meta分析研究纳入了5664例研究对象，结果从5篇研究数据中发现长期随访后完全腔镜组和传统开放组的手术彻底性和肿瘤复发率类似。当然，这些研究对象也可能存在入组选择偏倚，因为腔镜甲状腺癌手术目前选择的病例多属于Ⅰ～Ⅱ期，因此肿瘤术后复发率可能本身就比较低。
2.2 残留性复发 腔镜甲状腺癌手术具有巨大的美容优势，术中有利于放大视野精细化操作，但也有可能因操作受限而使部分病例淋巴结清扫不彻底，容易导致淋巴结残留而致术后复发。如经胸乳入路腔镜甲状腺癌手术时，由于锁骨头的遮挡可能会影响Ⅵ区下部甚至Ⅶ区淋巴结清扫；经腋窝入路也可能没有经口入路显露、清扫Ⅵ区更彻底。这些显露和清扫的可能盲区是复发的隐患，这种复发其实为初次手术时肿瘤残留所致。因此，对于腔镜甲状腺癌手术，术前充分的评估非常重要。目前腔镜甲状腺癌手术多适用于TNM分期早期（Ⅰ～Ⅱ期）、肿瘤体积相对较小（T1期）、转移的淋巴结相对较少（cN0或cN1）而美容需求又很高的病例，对于颈侧Ⅲ～Ⅳ区有可疑淋巴结转移者，腔镜手术经验丰富的医生可以选择经胸乳入路手术。对于中央区淋巴结转移伴有Ⅶ区可疑淋巴结转移、美容需求又非常高者，优选经口手术。对于美容要求一般者，可以选择颈部或颈外侧小切口的腔镜辅助术式，腔镜辅助术式主要对于胸骨后上纵隔或Ⅱ区的淋巴结清扫有一定优势。近年我国开展腔镜甲状腺手术相关专家先后制定了经胸前入路腔镜甲状腺手术和经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识［20-21］，有利于减少手术后肿瘤的残留和复发。
2.3 皮下种植转移 腔镜甲状腺癌手术后皮下种植转移是其具有特异性的复发特点，这主要是由于腔镜甲状腺手术需要皮下分离建腔，术中因肿瘤包膜分离破裂致肿瘤细胞脱落［22］或标本袋破裂致肿瘤细胞种植在皮下隧道、戳口位置或手术区。Kim 等［23］早在2008年就报道了1例腔镜下甲状腺癌手术后甲状腺手术区域和胸壁皮下隧道内的肿瘤种植复发的病例，后来陆续又有2例类似复发的个案报道［24-25］。虽都属于个案报道，但教训深刻。因此，对于腔镜甲状腺癌手术，要严格控制手术适应证、病例选择要慎重，术前评估要充分，手术操作要细致、规范，这将有利于减少此类肿瘤术后种植转移复发。上述已报道的3例腔镜甲状腺癌手术后皮下种植转移的病例，术前均诊断为良性病变，手术时按良性肿瘤处理。由此也可见，细致、规范的无瘤操作原则是预防腔镜甲状腺癌手术后复发的重要措施。随着手术经验的积累和手术操作的规范，腔镜甲状腺癌手术后皮下种植转移发生将更为少见。
3 腔镜甲状腺癌手术后复发的处理
腔镜甲状腺癌手术后复发的处理原则同开放手术基本一致，宜按目前的指南、规范、共识要求进行评估和处理。腔镜甲状腺癌手术后肿瘤复发一般选择开放手术。对于极少数美容要求特别高者，经充分权衡和评估后，仍可以选择腔镜手术经验十分丰富的医师来完成腔镜手术。 3.1 肿瘤根治性原则 腔镜甲状腺癌手术根本上只是手术路径与传统的开放手术方式不同，但肿瘤术后复发归根结底是由于肿瘤的生物学行为决定的，因此，原则上需按照肿瘤的治疗原则进行处理。甲状腺癌复发后若考虑再次手术需要权衡两方面问题，即再次手术的风险性和手术是否为最佳的选择。手术治疗用于可能治愈病人的局部复发病灶；131I治疗用于可摄碘的远处转移病灶；促甲状腺激素（TSH）抑制治疗用于病情稳定或病情进展缓慢的无症状病人；对于明显进展的难治性病人，也可选择激酶抑制剂进行靶向治疗。
腔镜甲状腺癌手术的适应证目前多限于生物学行为相对惰性的甲状腺乳头状癌，且多为早、中期病例。腔镜甲状腺癌手术后复发时，首先同开放手术后肿瘤复发的处理一样，需要先行超声、颈部CT等影像学检查或穿刺活检以评估是否需要再次手术，对于术后复发的淋巴结数目少且直径较小者，可以选择131I治疗加TSH抑制治疗，并密切随访观察；而对于术后有复发病灶或复发的淋巴结数目较多时，往往需要再次手术，腔镜甲状腺癌手术后再次手术时优先选择开放手术，可能会相对容易和安全、彻底可靠。
3.2 追加手术原则 腔镜甲状腺癌手术由于操作器械本身的局限性，有时会导致手术清扫范围不足，致肿瘤残留而复发。对于术后复发病例，在充分进行肿瘤复发评估后，多需要再次手术。2015年美国甲状腺协会（ATA）发布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》建议：病人在随访过程中，若影像学检查发现颈部中央区淋巴结最小径≥8 mm、颈侧区淋巴结最小径≥10 mm，且活检证实为肿瘤复发者，应行治疗性颈中央区淋巴结和（或）颈侧区淋巴结清扫［26］。ATA指南还建议体积较大或具有侵袭性的复发病灶最好手术处理，并推荐手术经验丰富的专家实施手术。典型的再次颈侧区手术包括规范的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，而中央区再次手术包括至少一侧气管旁区域、喉前和气管前区域淋巴结清扫；双侧颈中央区淋巴结清扫只在复发灶会导致双侧神经侵犯损伤和永久性甲状旁腺功能减退的风险时推荐。我国2012年版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［2］中，针对分化型甲状腺癌复发或转移病灶，若可能通过手术治愈，则优先选择手术切除［2］。开放手术也需要由经验丰富的甲状腺专科医师规范完成，彻底切除残留或复发病灶，清扫区域淋巴结。
3.3 安全大于美容的原则 初次腔镜甲状腺癌手术后复发，在认真评估病情后，若需要再次手术，主张采用开放手术，以减少手术难度和手术并发症。肿瘤的彻底根治、安全以及发音、呼吸、吞咽、进食功能完好永远是第一位的，不能因为追求美容而忽视了根治疾病和并发症防治。
3.4 皮下种植转移灶的处理 腔镜甲状腺癌手术后皮下种植转移是其特殊的并发症，如经胸乳腔镜甲状腺癌手术后造成胸壁广泛散在的转移灶时，需按肿瘤根治原则再次行开放手术，广泛彻底切除种植病灶，并根据病灶摄碘情况进行碘131核素治疗，辅以适当的内分泌抑制治疗。
综上所述，腔镜甲状腺癌手术后复发的主要危险因素是术前评估不到位、手术不规范和腔镜经验不足。腔镜甲状腺癌手术后的复发率总体较低，这可能与目前腔镜甲状腺癌手术的病例分期较早、肿瘤病理学类型较好有关。肿瘤或淋巴结残留是腔镜甲状腺癌手术后复发较常见的情况，偶有皮下种植转移。腔镜甲状腺癌手术后复发，需认真评估复发部位和手术难度，多需要再次手术，多主张行开放手术，以减少手术并发症，提高手术彻底性。其处理原则同开放手术后复发灶的处理，都需要遵循相关指南中甲状腺肿瘤根治的原则进行规范化治疗。
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（2021-07-10收稿）