课程笔记 | 肩关节的体格检查

课程笔记

作者：【米琨】  广西国际壮医医院

——— 肩关节的体格检查

导读

尽管各式各样的诊断设备不断应用于临床，但体格检查始终是疾病诊断的关键，而解剖是体格检查的基础！对于肩关节而言，我们不但要熟知肩峰前后角、锁骨远端、喙突等重要的骨性标志，还要熟悉肩袖及肱二头肌等肌肉肌腱的解剖及其功能，除这些之外，还要知道相对特殊的肩关节盂唇的结构及其功能，在此基础上才能有的放矢的去进行体格检查，并且明白其中的意义。

一、基本检查

视、触、动、量等是肩关节的基本检查，很多疾病仅凭这些简单而基本的检查手段就能够得出初步的诊断，是所有基本诊断的基础，大家应该重视。

1、视诊

主要观察肩关节有无肌肉萎缩、肿胀、畸形、肢体位置等，应该裸露肩关节进行检查，避免漏诊。

2、触诊

寻找肩关节压痛点是触诊的首先步骤，作为骨科医生应该熟知肩关节的常见压痛点，了解疼痛的性质，争取获得病人的信任，压痛点主要在肩峰前下方、肩锁关节、喙突、肱二头肌腱沟等处。除此之外，应该结合动诊，触摸肩关节活动时有无磨砾感及弹响。

3、动诊

动诊需要检查肩关节主动及被动活动，常规检查肩关节前屈与后伸、内收与外展、内旋与外旋。很多肩关节疾病常常会出现活动受限，如主动不行，被动很好，我们会考虑巨大肩袖损伤或者神经损伤；而主动不行，被动也不行，我们首先会考虑冻结肩等等。当然，疾病的诊断还需要结合很多因素，这只是分析而已，疾病的诊断不可能仅凭动诊来诊断。

4、量诊

在动诊的基础上，需要测量肩关节的活动度，它可以直截了当的判断肩关节的活动是否正常，受限多少，治疗前后的角度对比也能够判断治疗是否有效的一个指标。肩关节的前屈与后伸以实际角度为准，例如肩关节前屈90°，后伸45°。

肩关节内收与外展也以实际角度为准，例如肩关节内收45°，外展120°。

肩关节的外旋也与实际角度为准，例如肩关节外展60°。

肩关节内旋则与以上的不同，是以拇指指尖能够触碰到的脊柱棘突为准，例如如果能够触碰到第1腰椎棘突，记录为肩关节内旋L1。

二、肩关节的常用体征

一、肩峰撞击的体征

1、Neer test：也称为前屈上举试验，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下，然后使患肩前屈过顶，如果诱发疼痛为阳性，原理是内旋时肱骨大结节以及肩袖肌腱与肩峰前下缘发生撞击。

2、Hawkins test：也称为前屈内旋试验，检查者立于患者侧后方，使患肩关节内收位前屈90°，肘关节屈曲90°，前臂保持水平，检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为阳性，原理是内旋时肱骨大结节和冈上肌肌腱从后外方向前内撞击喙肩弓。

3、Yocum test：是Hawkins征的补充，患者手臂置于对侧肩关节，肘关节被检查者抬起，出现疼痛为阳性。

4、Coracoid impingement test：检查喙突的撞击， 检查与Hawkins征相同，但疼痛发生在喙突处。

二、肩袖损伤的体征

1、 Arm drop test：也称为坠落征1，被动抬高患臂至外展上举90～100°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性，提示冈上肌损伤及巨大肩袖撕裂。

2、Jobe/Empty can test：也称为倒罐头试验，肩关节水平位内收30°，冠状位外展80～90°，肩内旋，前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时对抗上抬，检查者于腕部施以向下压力，患者觉疼痛、无力为阳性，提示冈上肌损伤。

3、External rotation test：也称为外旋试验 ，双上臂紧贴胸壁，肘关节屈曲90°，做外旋动作，不能者为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

4、External rotation resistence strength test：也称为外旋抗阻试验，患者肩处于内收位，屈肘 90°，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧，若出现肩部疼痛则为阳性，也提示冈下肌、小圆肌损伤。

5、External rotation  lag test：也称为外旋衰减试验，患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

6、Drop test：也称为坠落征2，与坠落征1不同，患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，检查者使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持该位置，患者无力保持，手从上方坠落，致肩内旋位为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

7、Patte’s test：肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，抗阻力外旋，不行者为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。

8、Bugle sign：也称为吹号征，正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿即为阳性表现，提示冈下肌及小圆肌巨大损伤。

9、The internal　rotation  lag sign：也称为内旋衰减试验，患者将手背置于下背部，肘关节屈曲90°，手心向后，检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后放松嘱患者自行保持最大内旋，患肩无力保持为阳性，提示肩胛下肌损伤。

10、Lift-off  test：也称为背后推离试验，患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌下部分肌束损伤。

11、belly press/Napoleon sign：也称为压腹/拿破仑试验，患者将手放置于腹部，手背向前屈肘90°，注意肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前拉，而嘱患者对抗阻力做压腹动作，力量减弱为阳性，提示肩胛下肌上部分肌束损伤。

12、Bear hug test：也称为熊拥抱试验 ，患侧手掌搭在对侧肩上，手指伸直，手掌朝下。检查者抓住患者腕部抬高施加外旋力量，患者用内旋力量对抗。如果力量减弱，手不能维持在肩上，为抱熊试验阳性。提示肩胛下肌损伤。

三、肩关节不稳定的体征

1、Sulcus sign ：也称为凹陷征，患者坐位，牵引患肢向下，观察并触摸肩峰下方是否出现凹陷。

2、Anterior drawer test ：也称为肩关节前抽屉试验，一只手固定肩峰，一只手推动肱骨头向前来检查活动度。

3、Anterior drawer test（Supine）：也称为肩关节前抽屉试验 （仰卧位），两手抱住肱骨头向前提升来检查活动度。

4、Posterior drawer test ：也称为肩关节后抽屉试验，一只手固定肩峰，一只手推动肱骨头向后来检查活动度。

5、Posterior drawer test （Supine）：也称为肩关节后抽屉试验（仰卧位），两手抱住肱骨头向后推动来检查活动度。

6、Gagey test ：也称为过度外展试验，检查者一手把持患肢置于90°外展，另一只手制造一个上肢向下的力，诱发出恐惧或抵抗为阳性。

7、Crank test ：也称为恐惧试验，将患肢外展90°并外旋，一手握住患者腕部使肩关节内旋，另一只手顶住肘关节使肱骨头向前，感觉前盂唇有摩擦音为阳性。

8、Anterior apprehension test ：也称为肩关节前脱位恐惧试验，患者肩关节外展90°，检查者外旋肩关节，同时压肱骨头向前，旋转至终点之前患者出现恐惧表情有要脱出感为阳性。

9、Anterior apprehension test（Supine）：也称为肩关节前脱位恐惧试验（仰卧位），患者肩关节外展90°，检查者用力外旋肩关节，使肱骨头向前，患者出现恐惧表情有要脱出感为阳性。当患者Anterior apprehension test出现恐惧后，检查者用手压住肱骨近端施意向后的外力，若患者感到恐惧减轻，并且可进一步外旋上肢，这就是Relocation test即再复位试验。

10、Posterior apprehension test（Supine）：也称为肩关节后脱位恐惧试验（仰卧位），患者肩关节前屈90°，肘关节屈曲90°，检查者一手保护肩关节后方，另一只手抵住肘关节用力推肱骨头向后，患者出现恐惧表情有要脱出感为阳性。

11、Traction drive posterior stability test ：也称为加载-移动试验，平卧位，肩关节置于检查床边缘，肱骨头在床边以外，患肢外展90°，肘关节屈曲90°。检查这一手握紧患者手腕，另一推压肱骨头向后，患者出现恐惧表情或疼痛为阳性。

12、Jerk test：也称为急冲试验，检查肩关节后方不稳定的特异性试验，患肩前屈，内旋，屈肘90°，检查者沿上臂轴线施加向后的外力，之后伸展肩关节超过肩胛骨平面，若存在后方不稳定，则在肩关节外展的过程中可触及或听到肱骨头复位时跨越肩胛盂后缘回到肩胛盂的弹响，通常伴有疼痛。

四、上盂唇（SLAP）损伤检查

1、Crank test：也称为曲柄-挤压旋转试验，患肩外展上举160o，肘关节屈曲约90o。检查者一手做肱骨的旋转运动，另一手向肱骨轴向施力，当患者产生疼痛和弹响为阳性。

2、O’Brien test：也称为动态挤压试验，患肢直臂前屈90°，拇指向下内收至胸前同时抗阻向上，可出现关节前方疼痛；手掌向上做同样检查疼痛消失为阳性。

3、Dynamic Labral Shear (O’Driscoll)test：也称为复位试验，使患者上肢从处于外展90°逐渐外旋至极限位置。在这种情况下，如果出现疼痛，则检查者用手压住肱骨近端施以向后的外力，此时若患者感觉疼痛缓解为阳性，肩关节不稳定者为恐惧。

4、Biceps Load I / Kim I test：也称为肱二头肌负荷I 试验，让患者前臂旋后，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，旋转前臂并抗阻力屈曲肘关节，疼痛提示肱二头肌长头腱病变或上盂唇损伤。Biceps Load II / Kim II （肱二头肌负荷II ）试验则为病人仰卧位，肘关节屈曲120°，外旋至最大，进行抗阻力主动屈肘时产生疼痛为阳性。

5、Extension Against Resistance test：也称为仰卧抗阻屈曲试验，患者仰卧位，上肢前屈上举，检查者用手压住患侧肘关节以远的前臂位置，使患者下压患肢，而检查者给予对抗阻力，如果引出位于肩关节深部或后方的疼痛且同样动作健侧无痛则为阳性。

6、Speed test：也称为肱二头肌张力试验，前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90o，检查者施加一定阻力，嘱患者继续前屈臂部，可出现肱二头肌长头腱沟处疼痛。

7、Mimori’s test：肩关节外展90～100°，病人进行最大限度的旋前和旋后，病人旋前或旋后时感到疼痛为阳性。

五、肱二头肌长头腱损伤的体征

1、Yergason test：也称为叶加森试验，患者屈肘90°，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。

2、Ludington test：也称为勒丁顿氏征，患者双手抱头,手指交叉。检查者要求患者紧张,松弛二头肌并用手触摸感觉肌腱。二头肌长头破裂后,检查者不能触摸到肌腱为阳性。

3、Snap test/Biceps subluxation test：也称为肱二头肌腱半脱位试验， 患者坐位，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，检查者手触大结节处，通过旋转肱骨头检查肌腱是否有滑脱。

结语

总之，肩关节的伤病并不是很多，只要我们熟悉肩袖等肩关节的解剖以及功能，认真规范的进行体格检查，在此基础上不断的总结分析，我们就能够寻找出一个比较快速诊断肩关节伤病的方法。

专家介绍

米琨   

主任医师、广西国际壮医医院

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米琨教授，1993年毕业于广西中医药大学首届骨科专业，同年分配到广西中医药大学第一附属医院工作，2007年开始担任骨科主任，2017年创立了广西首个运动医学科，2019年4月到广西国际壮医医院（广西中医药大学附属国际壮医医院）工作，任骨关节与运动医学科主任。

米琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会骨科分会运动医学工作委员会委员、国际关节镜-膝关节-骨科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-骨科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三角区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会骨科微创分会委员、中国中西医结合学会骨伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、骨科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、印度《Journal    of Hand and Microsurgery》、阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》和《中华骨科杂志》等审稿专家，在网络平台上发布了大量广受欢迎的骨科运动医学相关的基础教育以及科普类文章。

米琨教授2012年获第2届广西优秀医师奖，2017年获全国骨科运动医学最佳讲师，2018、2019年连续两年跃身全国最具影响力骨科医师风云榜前20强，2018年获第三届中国最具影响力骨科讲师，是国内知名的骨科运动医学与关节镜外科专家。