盘点 | 2020年度ACS和重症管理进展回顾
ACS的流行病学
法国MONICA注册研究报告了2006年至2014年间35-74岁人群的ACS发病率，结果显示，发病率和死亡率的降低主要发生在65-74年龄段，年轻人群中并没有实质性下降。
柳叶刀（Lancet）杂志发表了PURE队列的一项新研究，共纳入了202072名ACS患者，发现了一个明显悖论：尽管女性接受二级预防治疗、心脏检查和冠脉血运重建的比例较男性低，但在新的心血管事件发生后，女性30天死亡率低于男性。
总的来说，2020年公布的研究数据表明，尚需要更完善的策略进一步管理可改变的心血管危险因素，尤其要注重ACS的治疗和结局中不同性别和种族的差异。
非ST段抬高ACS的管理
诊断方面，更新的心梗统一定义（Universal definition of MI，UDMI）已显示具有预后价值。采用第四版UDMI后，有30％的急诊ACS被重新分类，主要是从II型MI重新分类为急性心肌损伤，以及从I型MI重新分类为慢性心肌损伤。值得关注的是，重新分类后的患者随后发生心血管事件的比率明显更高。
特殊人群的管理（例如老年人、癌症患者）是非常具有挑战性的。越来越多研究认为介入治疗在老年人群也有获益。一项包含1976名大于80岁NSTE-ACS患者的研究显示，经介入治疗的患者5年累积死亡率为35％，而经无创性治疗的患者则为55％。美国一项研究分析了6563255例急性心肌梗死患者中癌症对治疗和结局的影响，其中43.9％的无癌患者选择接受PCI治疗，而仅有21％的肺癌患者接受了PCI。诊断现症癌症与选择保守治疗和疾病较差的预后有关。
ST段抬高型心肌梗死的管理
STEMI是心脏病学发展最快的领域之一。自2017年ESC STEMI指南发布以来，对STEMI患者管理有重要意义的数据和研究不断出现，而2020年在这方面尤为丰硕。总结了一些重要的研究结论，罗列如下：
1.晚期PCI（> 120分钟）患者的5年生存率低于即刻PCI（诊断后120分钟内）或立即进行溶栓的患者；
2.在STEMI治疗中进行定期监测和反馈与改善预后和提高生存率有关；
3.完全血运重建与死亡率降低有关；
4.冠脉造影测量的狭窄严重程度和非梗死相关血管的（noninfarct-related artery，non-IRA）较低的冠脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）及较高的不良结局发生率有关；
5.以血管造影结果指导（而非FFR值）的预防性非IRA PCI与STEMI患者的主要不良事件减少相关；
6.美托洛尔是STEMI中唯一减少梗死面积的β受体阻滞剂，其作用主要通过减少缺血和再灌注损伤实现；
7.超声溶栓是一种新的治疗方法，可能会减少心肌梗死面积和微血管阻塞的发生；
8.神经肽Y（NPY）受体Y1是STEMI的新的治疗靶点，可用于减少STEMI期间的原发性心室颤动。
ACS药物治疗
2020年，抗血小板方案依旧是非常活跃的研究领域。
提出了双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的建议替代方案：DAPT治疗3个月后改为足量P2Y12抑制剂单药治疗；DAPT治疗1月后普拉格雷剂量减少到每日5 mg。值得注意的是，负荷量P2Y12抑制剂与NSTEMI患者临床获益无关。
基因分型治疗也是一个新兴的研究领域。
根据CYP2C19基因分型定制抗血小板治疗策略研究结果好坏参半。GIANT研究表明，功能丧失（loss-of-function，LOF）等位基因携带者在1年内的缺血或出血事件与其他患者没有差异。
一项较大的TAILOR PCI试验同样也未能显示出任何以CYP2C19基因型为指导的抗板策略可减少心血管不良事件的能力。但另一项研究从多个CYP2C19多态性得出了多基因应答评分，表明血小板反应性增加相关的等位基因的数量是临床预后的关键性决定因素。
在不同人群中，抗血小板药物的表现也不尽相同。
老年患者中，氯吡格雷比足剂量P2Y12抑制剂具有更好的临床净获益。但慢性肾脏疾病患者中足剂量P2Y12抑制剂要优于氯吡格雷。然而“士别三日”，也应对老药“刮目相看”，包括LoDoCo2研究在内的其他几个临床研究均表明秋水仙碱可降低急性和慢性梗死的残余风险。
非典型的心肌梗死形式：从冠脉夹层到冠脉痉挛
最近的研究增添了有关非典型的心肌梗死的内容。
老年非梗阻性冠状动脉（MINOCA）患者长期主要不良心血管事件发生率相对较高，但预后优于Ⅰ型Ml。冠脉内乙酰胆碱试验是诊断MINOCA患者是否存在冠状动脉痉挛的一种安全的激发试验。并且一部分研究认为心外膜痉挛是其致病机制。
自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是近年来备受关注疾病。美国再入院数据库的数据显示与典型的MI相比，SCAD患者30天再入院率更高（12％vs 10％）。今年一个研究报告了SCAD对心脏核磁检查下心肌功能的长期影响，大多数SCAD患者并没有没有心肌梗塞或梗塞较小，而CMR下较大的梗死与STEMI表现、TIMI 0/1血流、多支血管SCAD和结缔组织疾病有关。
COVID-19下的急性冠状动脉综合征
2020年将被铭记为“新型冠状病毒（COVID-19）之年”。COVID-19对ACS患者的治疗和预后都有重大的影响。让我们要简要回顾这一年COVID-19对ACS影响的最重要数据。
最显著的影响体现在发病率方面。与前几年同期相比，欧洲COVID-19第一波期间（2020年3-4月），ACS的住院人数显著减少。研究还发现，SARS-CoV2感染与高血栓形成状态有关，许多研究表明合并COVID-19的STEMI患者，罪犯血管的血栓负荷显著升高，最终导致多支血管血栓和支架血栓发生率升高。而在感染SARS-CoV2后，ACS患者死亡率也明显高于同期无感染的ACS患者。同样的，在COVID-19住院患者中，心肌损伤是常见的。
在大多数COVID-19患者中，心肌损伤继发于危重疾病（特别是先前存在心血管疾病的患者）背景下的心肌供氧/需氧失衡以及全身性细胞因子风暴。但损害似乎与患者的自身状况有关，而非直接心肌细胞病毒感染。下图总结了COVID-19患者导致心肌损伤的机制。
来源
Borja Ibanez, David Roque, and Susanna Price, The year in cardiovascularmedicine 2020: acute
coronary syndromes and intensive cardiac care. European Heart Journal (2021) 00, 1–16