影响透析患者残余肾功能7大因素

原创 2017-03-12 苏国彬 肾内时间

残余肾功能（RRF）是指正在进行血液透析（HD）或腹膜透析（PD）的终末期肾脏病（ESRD）患者中，其自体肾脏对水和尿毒症毒素的清除能力。RRF 是一个预后相关指标，保护 RRF 与 HD 或 PD 患者更长的生存期、更少的合并症和更好的生存质量密切相关。

因此，保护 RRF 是 ESRD 患者治疗的首要目标之一。来自南京医科大学的刘欣等对透析患者 RRF 的影响因素进行了综述，发表在最近一期的 Kidney disease 杂志上。四川省中西医结合医院肾内科杨兰

影响 RRF 的因素

1. 肾脏原发病及合并症：

不同的原发病常常与慢性肾脏病（CKD）的进展密切相关。有研究提示糖尿病肾病患者比小管间质性肾病患者的 RRF 下降更快。也有研究提示肾脏囊性疾病、糖尿病肾病和肾小球肾炎患者的 RRF 每年下降平均速率分别为 3.8 、2.5 和 1.9 mL/min。不同的合并症，如肾动脉狭窄、慢性心衰、肥胖和高尿酸血症均与 RRF 密切相关。

2. 开始透析的时间：

以往认为早透析对 RRF 的保护更好，预后更好。然而，来自一项随机对照试验 IDEAL 研究的结果提示，与晚透析 (eGFR 在 5~7 mL/min) 相比，早透析（eGFR 在 10~14 mL/min）并不会降低死亡率。

3. 透析模式：

普遍认为 HD 患者（0.18～0.33 mL/min/month）比 PD 患者（0.05~0.303 mL/min/month）的 RRF 下降更快。

对 PD 患者而言，IPD（间歇性腹膜透析）患者比持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者的 RRF 下降更快。虽然也有研究提示两者在 RRF 保护上无差别。PH 中性、低葡萄糖降解产物的腹透液可能有助于保护 RRF，但其对远期预后仍需进一步研究。与其他常规腹透液相比，麦考糊精腹透液可能有助于保护腹透患者 RRF。

对于 HD 患者，高通聚砜膜透析器比纤维素性透析器可能有更好的保护 RRF 作用。

4. 饮食干预：

与给透析前的 CKD 患者推荐的低蛋白饮食（0.6~0.75 g/kg）不同，对于透析患者，通常蛋白摄入的推荐量为 1.2 g / kg。有研究提示极低蛋白饮食（0.28 g/kg/d 和 0.28 g/kg/d 酮酸）并不延缓 CKD4-5 期患者的肾功能下降，反而增加死亡率。因此，对于透析患者的最佳蛋白摄入量仍需进一步研究。

5. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和血压控制：

已有大部分研究支持血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）对 PD 患者残余肾功能的保护作用。但考虑 ACEI/ARB 可能增加 HD 患者透析间期低血压发生，ACEI/ARB 对 HD 患者残余肾功能的保护作用仍需进一步研究。

6. 容量状态及利尿剂的使用：

低容量常常被认为是 RRF 丢失的危险因素。但也有研究提示通过体表电阻抗测量细胞外液量高也是 RRF 快速丢失的危险因素。为保护 RRF，如何平衡低容量与高细胞外液量仍需进一步研究。另外，在透析患者中使用利尿剂平衡患者容量，对保护透析患者 RRF 的作用有待进一步探讨。

托伐普坦作为一种血管加压素 V2 受体拮抗药，通过控制心衰患者容量负荷，可能有助于保护 PD 患者的 RRF。

7. 肾毒性药物：

透析患者，尤其是 PD 患者，避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类抗生素和造影剂。对于 HD 患者，在使用造影剂前口服乙酰 N-乙酰半胱氨酸可能有助于保护 RRF。

总的来说，RRF 与 PD 和 HD 患者的生存预后相关。因此，保护 RRF 是 ESRD 患者的首要目标之一。合并症、容量超负荷等危险因素影响 RRF 的下降。虽然既往研究提示 ACEI/ARB 有助于保护 RRF，对于如何保护 PD 和 HD 患者的 RRF 的内在机制仍需进一步探讨。