高尿酸伴高血压、高血脂或糖尿病，如何选降压药、降脂药、降糖药
#健康明星计划#
高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，可诱发急性痛风，导致痛风性肾病，是慢性肾病、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑卒中的独立危险因素。高尿酸血症、高血压、高脂血症、糖尿病都属于代谢综合征，它们互为因果，相互影响。
高血压可引起肾损伤，导致肾组织缺血、缺氧，乳酸生成增多，乳酸与尿酸盐竞争排泄通道，使尿酸盐排泄受阻，导致高尿酸血症。高尿酸则可刺激肾素分泌，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血压升高，尿酸盐沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，促进动脉硬化，使血压升高。高尿酸可降低人体对葡萄糖的利用能力，使胰岛素不能发挥作用，导致血糖上升，增加糖尿病的风险，糖尿病患者胰岛素敏感性降低，加之饮食不当，容易诱发高尿酸血症。高脂血症患者体内脂肪代谢紊乱，导致动脉粥样硬化，诱发胰岛素抵抗，引起尿酸升高，高尿酸血症患者代谢脂肪的能力下降，容易引起高脂血症。因此高尿酸与高血压、高脂血症或糖尿病同时存在，可显著增加冠心病和脑卒中的风险。
高尿酸血症患者中有47%~ 77%合并高血压，降压药物的选择应兼顾降低血压和血尿酸，包括：
- 氨氯地平：氨氯地平是临床上常用的一线降压药，属于二氢吡啶类钙通道阻滞药，阻滞钙离子通过心肌或平滑肌细胞膜的钙通道进入细胞内，对平滑肌作用大于心肌，扩张外周血管，降低血压，每日服用一次，可24小时降低卧位和立位血压，降压平稳，峰谷值差别不大，适用于各个年龄段、各种类型的高血压，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高盐摄入和盐敏感性高血压。此外，氨氯地平还可可扩张外周小动脉，使外周阻力下降，减少心肌耗氧量治疗稳定型心绞痛，还可通过抑制钙离子、五羟色胺和血栓素引起的冠脉痉挛而治疗血管痉挛性心绞痛。氨氯地平也具有降尿酸作用，可降低痛风发作风险，其降尿酸作用可能与保护肾血管、增加肾血流量，从而促进尿酸盐排泄有关。
- 西尼地平：西尼地平与氨氯地平具有相同的降压作用机制，不同的是，氨氯地平主要作用于L型钙通道，西尼地平作用于L型钙通道和N型钙通道，N型钙通道分布于肾小球出球小动脉和入球小动脉，拮抗N型钙通道可降低肾小球内压力，增加肾血流量和肾小球滤过率，促进尿酸盐排泄，降低血尿酸水平。
- 氯沙坦钾：氯沙坦钾是临床上常用的一线降压药，属于血管紧张素II受体拮抗剂，通过与血管平滑肌AT1受体结合而拮抗血管紧张素II的血管收缩作用，从而降低末梢血管阻力，发挥降压作用，也可以通过抑制肾上腺分泌醛固酮而发挥一定降压作用。此外，氯沙坦钾还具有明确的心血管和肾脏保护作用，并可改善糖脂代谢，尤其适用于伴有心、脑、肾等靶器官损害的高血压患者。氯沙坦钾具有明确的降尿酸作用，主要通过抑制肾脏近曲小管对尿酸盐重吸收，碱化尿液，增加尿酸在肾小管分泌而降低血尿酸水平。
高尿酸血症患者中有67%合并高脂血症，降脂药物的选择应兼顾降低血脂和血尿酸，包括：
- 阿托伐他汀：阿托伐他汀是临床上常用的一线调血脂药，通过竞争性地抑制胆固醇合成过程中的限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，抑制肝细胞内胆固醇合成，反馈性上调肝细胞表面低密度脂蛋白受体，加速血液中低密度脂蛋白清除，从而显著降低血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，还能降低血清甘油三酯水平，轻度升高高密度脂蛋白胆固醇水平，适用于高胆固醇血症和混合型高脂血症。此外，阿托伐他汀还具有抗炎、抗氧化、改善血管内皮功能、抑制血小板聚集、稳定动脉粥样硬化斑块和抗血栓等多方面抗动脉粥样硬化作用，适用于冠心病和脑卒中的防治。阿托伐他汀还具有明确的降尿酸作用，通过促进肾脏尿酸排泄而降低血尿酸水平，是高尿酸血症合并高胆固醇血症的首选降脂药。
- 非诺贝特：非诺贝特属于贝特类降脂药，主要通过增高脂蛋白脂酶和肝脂酶活性，促进极低密度脂蛋白的分解代谢而调节血脂，可显著降低甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇，轻度降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，适用于高胆固醇血症和高甘油三酯血症。此外，非诺贝特还具有抗凝血、抗血栓和抗炎作用，适用于冠心病的防治。非诺贝特同样具有明确的降尿酸作用，通过抑制URAT1（一种肾脏尿酸盐转运体），抑制肾近端小管尿酸重吸收，促进肾脏尿酸排泄，是高尿酸血症合并高甘油三酯血症患者的首选降脂药。
高尿酸血症患者中大约有12%-27%合并糖尿病，降糖药应优选兼有降尿酸作用的降糖药，次选不升高血尿酸降糖药。目前具有明确降尿酸作用的降糖药包括二甲双胍、阿卡波糖、伏格列波糖、吡格列酮、DPP-4抑制剂（维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀）、SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净、坎格列净）。二甲双胍主要通过改善胰岛素抵抗、减轻体重而降尿酸，阿卡波糖和伏格列波糖主要通过减轻体重、降压而改善血尿酸控制，吡格列酮主要通过改善胰岛素抵抗而降尿酸，DPP-4抑制剂通过减轻体重、改善胰岛素抵抗而降尿酸，SGLT-2抑制剂主要通过降压、减轻体重、改善胰岛素抵抗而降尿酸。GLP-1受体激动剂利拉鲁肽和艾塞那肽对血尿酸水平无明显影响，可以作为次选药物。胰岛素可激活尿酸盐转运体，促进肾近端小管对尿酸盐的重吸收，可轻微升高血尿酸水平，应遵医嘱使用。