消化内镜下内痔的解剖学基础

解剖学基础

肛管表面有4条线：肛缘线、肛白线、齿状线和肛直线，消化内镜下可辨认出齿状线和肛直线。上述4条线又把外科学肛管分为3个区：肛皮区、肛梳区和肛柱区，消化内镜下内痔治疗时主要关注肛柱区。

1.内镜下齿状线的辨识：齿状线是指连接各肛柱下端和肛瓣边缘的锯齿状环形线，位于外科肛管的中部相对狭窄区域，距肛门缘2~3 cm。齿状线是内外胚层的移行区，上下两区域的上皮、血管、淋巴管和神经的来源完全不同，是内痔的下边缘，可以称为内痔内镜治疗不可轻易逾越的“底线”。内镜下可通过肛柱下端分界、肛瓣、肛乳头、纵行血管网下端、黏膜表面颜色改变等标志来辨认齿状线。这些标志中，肛瓣的游离缘、肛柱下端分界的远侧均呈轻微隆起，肛乳头基底部沿齿状线排列，为明显隆起。顺镜在肛管中部看到明显隆起的肛乳头或轻微隆起的环形锯齿状结构，结合上述标志可以辨认出齿状线。在肛管充分松弛扩张时内镜下可观察到完整、清晰的齿状线（图1），如不刻意等待肛管扩张，往往仅能看到齿状线的局部或部分标志（图2、3）。

2.内镜下肛直线的辨识：肛直线为肛柱上端水平线，位于相对狭窄的直肠颈与相对宽大的直肠壶腹部的分界处，即肛管直肠环平面上，是肛垫的上边缘。肛直线在内镜下呈一条清晰的细线，近侧为粉红色直肠黏膜，远侧为蓝白色过渡上皮（anal transitional zone，ATZ），两侧黏膜平齐，与齿状线的轻微隆起不同。内镜直肠反转从直肠向远侧看到的第1条清晰的分界线，或顺镜通过肛门即将到达狭窄与扩张交界处时（肛门直肠环）看到的清晰的线即为肛直线。肛门镜在扩肛不充分时很难观察到肛直线。肛直线在福尔马林的作用下会变模糊，这可能是在解剖学图谱中较少见到清晰肛直线的原因。消化内镜下肛直线容易辨识，尤其是直肠反转时较容易观察到完整的肛直线（图4）。肛直线是肛垫的上边缘，使其成为内镜下治疗内痔的良好标志。

图1 内镜下齿状线正面观，黄色箭头所指为锯齿状环形的齿状线，白色箭头所指为肛柱及其纵行血管网，红色箭头所指为肛瓣 1A：白光图像；1B：窄带光成像

图2 顺镜观察肛瓣（红色箭头所示）和肛柱下端（白色箭头所示）

图3 顺镜观察肛乳头（黄色箭头所示）

图4 反转内镜观察肛直线和齿状线，黄色箭头所指为齿状线，黑色箭头所指为肛直线