关于重症肌无力，教科书上只有薄薄的几页，但任何领域的知识细究起来，都会觉得要学的东西浩如烟海，所以医学书学习起来是一个「由厚变薄，然后由薄变厚」的过程！今天对于几个大家在临床中关于重症肌无力常常提出的疑问进行总结。
（1）眼肌的工作性质是「合作」关系，即需要高度精确的协调性，因此某一眼肌轻微无力即可导致视轴不协调和视物双影，而这种轻微无力的改变在四肢肌上不易被发现；
（2）眼肌与其他骨骼肌不同，它含有单一纤维和多数神经支配的肌肉纤维，而单一神经支配的纤维接头的突触褶皱缺少复杂性，使传导安全系数降低，从而增加了肌无力的易感性；
（3）从免疫学上解释是因为衰变加速因子，这是一种在眼外肌有低水平表达的膜结合性补体调节基因，因补体调节因子可保护细胞免受补体沉积及后续的膜损伤，低水平表达的膜结合性补体调节基因是眼外肌易受到免疫介导损伤。
中枢代偿是指当被动抬举下垂的眼睑时引起对侧眼睑下垂。若由于双侧上睑提肌无力而双睑下垂，且左侧比右侧重时，双侧接受相等的中枢性神经支配来提升眼睑，但由于无力是不对称的，左侧眼睑仍会比右侧下垂严重，但如果用手抬举左侧眼睑，增强的中枢性神经支配就会终止，右侧眼睑就会下垂的更明显。（美国重症肌无力基金会临床分型，简明易记、便于操作、目前已广泛应用）
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眼肌型是指肌无力仅限于眼外肌并长达 2 年，这里有一个时间限定，所以两者并不相等。该量表将每个受累肌群分别进行量化（包括呼吸肌），既能直观明了观察当前患者的肌力状况，又能反映疲劳性的特点，评分体系客观全面，可以用于临床试验作为主要结局指标，也可在日常临床工作中用以评估患者病情、监测病情变化和评价药物疗效。
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（1）有一部分患者新斯的明试验为阴性，后来转为阳性，所以新斯的明阴性时并不能完全排除重症肌无力；
（2）无论是给药还是做检查，我们都要明确患者是否存在禁忌与风险，新斯的明试验的禁忌又是什么呢，当患者存在心律失常、心绞痛、支气管哮喘、癫痫、机械性肠梗阻等情况时，我们就要尽量避免行新斯的明检查了。
（3）该试验可增强胃肠蠕动，适合在餐后 2 小时后试验；
（4）晚期重症患者的 NMJ 病变严重，可能出现假阴性；
（5）新斯的明阳性的标准是什么呢，是只要较前有改善就是阳性吗？—— 其实是有量化的标准的：记录改善最显著时的单项绝对分数，并计算其相对分数值即最佳改善相对值作为试验结果判定值。≥ 60% 为阳性，25～60% 为可疑，＜25% 为阴性。
冰袋试验没有写进教科书，所以并不是像新斯的明试验那样耳熟能详，但对于检查重症肌无力是有意义的。它的原理是温度降低时可使 MG 患者的神经肌肉传导阻滞减轻（吞咽困难的患者常喜冷食，也是这个道理）。具体做法是：将碎冰块装入外科手套的手指中，置于下垂眼睑表面约 2 分钟，对比放置冰块前后的眼睑下垂程度。（1）在进行检查时，肢体测定温度应维持在 33℃ 左右（32～36℃），因为如果温度较低，神经肌肉接头的传递增强，可导致假阴性。（2）在进行重频电刺激检查前 12～18 小时停用胆碱酯酶抑制剂（溴吡斯的明等）。（3）选择哪些肌肉？—— 选择易检测易受累易固定的肌肉，常选择的神经肌肉包括：面神经/眼轮匝肌、副神经/斜方肌、尺神经/小指展肌、腋神经/三角肌。（1）眼肌型 MG 患者 AChR-Ab 阳性率为 60%，全身型 MG 阳性率高达 80%～90%。（2）合并胸腺瘤或严重全身型 MG 患者几乎均能检测到 AChR-Ab。（3）AChR-IgG 滴度在 MG 患者人群中并不与疾病的严重程度平行，即较轻的 MG 患者可能抗体滴度很高，症状严重的患者抗体滴度却很低。（4）但是个体的抗体滴度与疾病的严重程度相关，抗体滴度降低通常意味着治疗有效。
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（1）老年患者常合并有高血压、糖尿病等危险因素，当以「构音障碍、吞咽困难」为主诉入院时，常常会考虑脑血管病而未考虑到神经肌肉疾病；（2）高龄本身就会引起皮肤松弛致眼睑下垂，所以上睑下垂（轻微）为主要症状的在老年患者中也不易发觉；（3）老年患者常常患有白内障或者黄斑病变，眼睛本身的病变也会导致视物重影，故也易误诊；（4）颈肌肌力弱常常会使患者在长时间屈颈状态时感觉到后颈部酸胀麻木不适感，常常混淆为颈椎病。（2）快速免疫调节治疗：即急救治疗，包括血浆置换术、丙种球蛋白；初次诊断眼肌受累的重症肌无力如果溴吡斯的明效果好，没有必要初始治疗时加用激素，可单用溴吡斯的明，因为部分病人可通过溴吡斯的明的对症治疗改善症状而最终自行痊愈。提起重症肌无力，我们首先想到的药物便是溴吡斯的明，因为已形成的思维模式，有时候我们偶尔会忘记什么情况不能用溴吡斯的明。它的胃肠道不良反应以腹部绞痛、大便溏薄、肠胃胀气等多见，其他不良反应包括出汗增加、肌肉抽搐和痉挛，这些可以通过服用胆碱受体阻断药来解决或改善。但如果患者有心绞痛、支气管哮喘、机械性肠梗阻、尿路梗阻时是禁用的，心律失常、房室传导阻滞是慎用的，尤其是老年患者，更容易合并有哮喘、心律失常或心绞痛，所以对于老年患者，问病史时更应着重问以上病史。MG危象是这类药物的相对禁忌证，因为乙酰胆碱酯酶抑制剂能增加气道分泌物并使气道管理更加困难。机制尚不明确，但目前考虑其加重的可能机制是激素治疗后直接抑制了突触神经－肌肉接头的神经递质的传递，或者增强了胆碱酯酶抑制剂的活性，导致胆碱危象的出现，或者导致血清乙酰胆碱受体抗体滴度水平的升高等有关。达到最小临床表现状态（Minimal Manifestation Status）及以上，且未有超过 CTCAE 1 级的药物副作用。最小临床表现状态：患者没有症状或者影响日常正常生活、工作的表现，但是允许存在一些肌肉检查时有轻微无力的体征。CTCAE 1 级的药物副作用：无药物副作用或者有轻微的症状。完全缓解的定义为：没有症状或体征，并且停药满 2 年。药物治疗学缓解的定义为：2 年内没有症状或体征，但不停药，以稳定的药物剂量维持。投稿 | sakura_82475@tom.com
