早读 | 警惕！8大类常用药物的心脏毒性，你注意到了吗？
药物引起的心脏毒性是药物对心血管系统造成的多种复杂的病理生理损害，其临床表现为心脏功能和器质性的改变，如心肌病、心肌炎、心律失常、心肌缺血心瓣膜损害及与心肌梗死等。那么，临床常用药物哪些有心脏不良反应呢，又如何处理呢？
抗心律失常药物
如胺碘酮，其是经典的III类抗心律失常药物，长期使用可引起QT间期延长，出现明显u波，并致尖端扭转性心律失常等。
处理措施：《胺碘酮规范应用专家建议》（2019年）中指出，若没有任何其他延长QT间期的因素（常见如低血钾、低血镁，合用其他延长QT间期的药物等），单纯由胺碘酮所致，可密切观察。没有一个固定的减量或停药的QT间期阈值。
禁用于房室传导阻滞、心动过缓者。此外，若是QT延长导致的室性心动过速，不应使用胺碘酮。
降脂药物
如普罗布考，为抗氧化剂，临床主要用于高胆固醇血症的治疗，尤其是HoFH及黄色瘤者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。其可引起心电图Q-T间期延长、室性心动过速、严重室性心律失常（如尖端扭转型室速）等。
处理措施：用药期间定期检查心电图Q-T间期。
禁忌：
禁用于近期心肌损害，如新近心肌梗死者；
严重室性心律失常、心肌缺血、心动过缓者；
有Q-T间期延长者；
正服用延长Q-T间期药物者。
与三环类抗抑郁药物、I类及III类抗心律失常药物和吩噻嗪类药物联用，发生心律失常的危险性大。
抗菌药物
如大环内脂类药物、喹诺酮类药物。
1. 大环内脂类药物
如克拉霉素、阿奇霉素等，有心脏毒性，与药物累积量有关。其可能诱发心肌复极异常、尖端扭转性心动过速、QT间期延长、尖端扭转性室速、室性心律失常等，甚至室颤或猝死，虽罕见但为致死性。2013年美国FDA也曾发出警告称，阿奇霉素存在潜在致死性心律失常的风险。
处理措施：初始使用大环内酯类药物时，应充分评估心血管不良反应的风险，尤其是合并未得到良好治疗和控制的心血管疾病者，基础心血管病风险较高者包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病者应避免使用。
禁用于QT间期延长者（包括先天性长QT综合征和药物继发性）。
克拉霉素等禁与特非那定合用，以免引起心脏不良反应；与喹诺酮类药物联用，可增加Q-T间期延长的风险，严重时可致致命性心律失常，尽量避免联用。
2. 喹诺酮类药物
如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，有心脏毒性，与药物累积量有关。其可引起室性心律失常，致Q-T间期延长，偶可发展至尖端扭转室速（TdP）等严重心律紊乱。
处理措施：Q-T间期延长者慎用，原有Q-T间期延长史、老年者、女性、心动过缓、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、合并使用Ia类和III类抗心律失常药物、联用其他延长Q-T间期的药物、联用CYP450抑制剂、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、肾功能不全等是其Q-T间期延长的危险因素。
2018年12月20日FDA发布安全警示，指出氟喹诺酮类药物可增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的几率，其使用与主动脉夹层或主动脉瘤破裂风险升高有相关性，可能致发生出血甚至死亡。除非没有其他治疗药物选用，否则氟喹诺酮类药物不应用于风险增加者，如有主动脉或其他血管阻塞或动脉瘤者，高血压者，某些累及血管的遗传性疾病者，老年者。再者不应给有动脉瘤或存在一个危险因素者使用氟喹诺酮类药物，包括患有外周动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、马方综合征和Ehlers-Danlos综合征者，及老年者。
与Ia类或III类抗心律失常药物、大环内酯类药物、胃肠促动力药物西沙必利联用，可增加Q-T间期延长的风险，严重时可致致命性心律失常，不推荐合用；
与吩噻嗪类抗精神病药物、三环类抗抑郁药物等合用，有增加心律失常的风险，尽量避免联用。
此外，抗真菌药物伊曲康唑有潜在抑制心肌收缩力的作用，心功能障碍者如充血性心衰或有类似病史者不可使用。
促动力药物
如多潘立酮、西沙必利。
1. 多潘立酮
可选择性拮抗外周多巴胺受体，其对心脏有严重影响，可致Q-T间期延长和心律失常，严重者可引起心脏猝死。2012年加拿大卫生部、2014年欧洲药品管理局（EMA）药物警戒风险评估委员会（PRAC）建议60岁以上人群应用多潘立酮时，应控制疗程，剂量不宜超过30mg/d，且建议仅用于缓解恶心和呕吐症状。
处理措施：注意监测QT间期，心脏病者（心律失常）及接受化疗的肿瘤者使用时需谨慎，有可能加重心率紊乱。多潘立酮主要经CYP3A4代谢，显著抑制CYP3A4酶并可能引起Q-T间期延长的药物如红霉素、克拉霉素、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、胺碘酮，与其合用，可增加发生尖端扭转型室性心动过速的风险，禁忌联用。
2. 西沙必利
可选择性激动肠壁神经节丛神经细胞上的5-HT4受体，其有并发心律失常的报道，主要为窦性心律失常和Q-T间期延长，少数引起心脏骤停，过量使用或与酮康唑同服时可引起严重的尖端扭转性室性心动过速。
处理措施：
禁用于心动过缓、Q-T间期延长（包括先天性Q-T间期延长）或有先天性Q-T间期延长综合征家族史者。
西沙必利通过CYP3A4酶代谢，若同时口服或非肠道使用可抑制CYP3A4酶的药物如三唑类抗真菌药物（氟康唑、伊曲康唑等）、大环内酯类药物（克拉霉素等）、HIV蛋白酶抑制剂、萘法唑酮，可致西沙必利的血药浓度升高，而增加Q-T间期、心律失常（如室性心动过速、室颤、尖端扭转型室速）的风险，禁忌合用；
禁与可引起Q-T间期延长的药物同用，如抗心律失常药物（奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔等）、三环类/四环类抗抑郁药物（阿米替林、马普替林等）、抗精神病药物（吩噻嗪类药物、匹莫齐特等）、抗组胺药物（阿斯咪唑、特非那定等）等。
支气管舒张剂
β2受体激动剂有舒张支气管与协同抗炎的作用，其根据起效时间和持续时间的不同，可分为短效β2受体激动剂（SABA）与长效β2受体激动剂（LABA）。其主要选择性作用于β2受体，但其轻微的β1受体兴奋作用可引起心血管系统的不良反应，如心律失常（房颤、窦性心动过速等）、血流动力学异常等。此外，LABA可刺激交感神经兴奋，而诱发心律失常和加重心肌缺血，尤其是合并心衰者。
《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的药物治疗》（2020年）中指出，研究提示，50岁以上的COPD者，SABA并没有增加致命及非致命性心梗发生风险；LABA有致心血管事件增加的风险，尤其是在治疗早期（30d内）。SUMMIT研究提示，LABA长期使用不影响全因死亡率，且不增加心血管事件风险。
处理措施：不稳定冠脉疾病者慎用。
《雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识（2018）》中指出，心率过快或合并心血管疾病如冠心病等者首选特布他林，其对β2受体选择性较沙丁胺醇更强，心血管方面的不良反应较沙丁胺醇更少。
抗组胺药物
如氯苯那敏、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、左西替利嗪，有心脏毒性的风险，可能是因对心脏的K+通道产生阻碍而影响心肌的复极化过程，可致Q-T间期延长、心悸、心律失常、窦性心动过缓、室上性心动过速、室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心房纤颤等。第二代口服抗组胺药物特非那定、阿司咪唑可诱发Q-T间期延长及尖端扭转型室性心动过速。
处理措施：第二代抗组胺药物多数需经肝代谢（如肝酶CYP3A4）成活性成分而发挥作用，与肝酶抑制剂如大环内酯类药物、抗真菌药物、喹诺酮类药物、西咪替丁等联用，可升高抗组胺药物的血药浓度，可能会诱发心律失常，需注意。
抗病毒药物
广谱抗病毒药物如α-干扰素（IFN-α）、利巴韦林。
1. α-干扰素（IFN-α）
有广谱抗病毒及免疫调节作用，其可引起心律失常、心肌病、心肌梗死等。
处理措施：注意监护，尤其是有心梗或心律失常者。
禁用：禁用于有心绞痛、心肌梗塞病史及其他严重心血管病史者。
2. 利巴韦林
是广谱抗病毒药物，其大剂量可致心肌损害。
处理措施：不应用于有显著或不稳定性心脏病症状者，若使用时出现任何心脏病恶化症状，应立即停药，并给予相应治疗。
抗肿瘤药物
蒽环类药物是抗肿瘤药物引起心脏毒性中最常见的药物，且心脏毒性是其最为严重的不良反应，通常呈进展性和不可逆性，初次使用就可能引起心脏损伤，且多数在用药后可较快地发生心肌损伤，并随时间的延长愈加明显，同时用药数年后超过50%者发生左心室组织和功能亚临床心脏超声变化，如后负荷的增加或收缩能力的下降。
心脏毒性根据出现的时间，可分成急性、慢性和迟发性心脏毒性，其中慢性和迟发性心脏毒性与药物累积剂量呈正相关。
急性心脏毒性可在给药后的几小时或几天内发生，常表现为心内传导紊乱和心律失常，极少数表现心包炎和急性左心衰；
慢性心脏毒性可在用药后的1年内发生，表现为左心室功能障碍，最终可致心衰；迟发性心脏毒性可在用药后数年发生，可表现心衰、心肌病及心律失常等。
处理措施：右丙亚胺（DZR，右雷佐生）是唯一可有效预防蒽环类药物所致心脏毒性的药物，并可减少心力衰竭的发生。
第1次使用蒽环类药物治疗前，即开始右丙亚胺治疗，且每次使用蒽环类药物时都重复使用右丙亚胺治疗，以预防蒽环类药物心脏毒性。DZR与蒽环类药物剂量比为10-20：1（推荐DZR：柔红霉素（DNR）=20：1，DZR：多柔比星（ADM）=20：1，DZR：表柔比星（EPI）=10：1，DZR：米托蒽醌（MIT）=50：1，DZR：吡柔比星（THP）=10：1）。
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