【沈绍功：脑中风后遗症，苔腻的，不能用补阳还五汤】

脑中风，舌苔腻的，祛痰不够，必须豁痰

脑中风呢，原来主张补气活血，用王清任的补阳还五汤。实际上脑中风不知道你们注意没有，急性期当然你们在基层看得比较少，恢复期或者后遗症期，他都是苔腻的比较多，十之七八都是苔腻，苔腻的病人假如你给他补气活血，这就法不对证，疗效会影响，所以我提出治疗脑中风的恢复期或者后遗症期要豁痰，因为苔腻多见呀，要豁痰醒神，这是一个新的思路。

另外原来我在急诊科，当然在急性期的时候， 只要苔腻也是这个原则，但是要分闭证和脱证，苔腻的一定先要化苔，这在临床一个提高疗效的很大的一个关键。苔腻不去，所有的疾病疗效都受影响，当然脑中风更是这样。因为原来我刚毕业的时候，60年代初，在北京的顺义县，在当时的医疗队，跟这我老师去医疗队，农村的脑中风相当多，因为刚毕业，脑子里想着就是补阳还五汤，认为治疗脑中风这是一个好方，用了不尽然，解决不了问题，所以后来我就琢磨，是不是和苔腻有关系？所以从60年代初就觉得脑中风只要苔腻的必须豁痰，祛痰不够用，必须豁痰，程度不一样。这样几十年下来，这个路子闯出来了，这是个提高疗效的关键。舌苔退了，假如肢体口眼歪斜没有恢复，再用补阳还五汤，它的疗效就不一样了。

所以它首先要豁痰醒神，而且还要化瘀通腑。因为你甭管脑出血也好，出血止住了以后，他的淤血没有排除体外，也是有瘀，脑栓塞那更是有瘀，所以离不开一个瘀，所以一定要配合化瘀，这也符合中医的理论，痰瘀互结。另外治疗脑中风，甭管急性期、恢复期、后遗症期，通腑相当重要，急性期抢救成功率直接关系到通腑，甚至于病人大便并不秘结，给他通腑，这个就明显的提高抢救成功率，恢复期和后遗症期通腑就更重要，所以治疗脑中风要豁痰醒神配合化瘀而通腑。这是治疗脑中风的一个新的思路，确实能提高疗效。

舌苔退了，我主张也不用补阳还五汤。退了以后，这个病人因为脑出血和肾是相通的，所以等舌苔腻退了以后改为滋水涵木，但是也得配合透络和健脾。透络因为你出血也好，血栓也好，肯定有瘀，所以这个恢复的时候透络比化瘀力量更大了。

透络就要用虫类药了，透络或者中医叫剔络。另外因为舌苔退了，要防止它痰浊再生，所以第二个辅助要健脾。脾是生痰之源，健脾就切断了痰浊的来源，防止它再生，所以苔腻的 时候，治疗脑中风用化痰通腑配合透络和健脾。

温胆汤加味

那么它方子是什么呢？

苔腻的方子主要是温胆汤。这个温胆汤来龙去脉讲过多次，它是治疗心烦不眠的。温胆实际上是清胆，是个治疗失眠的一个方子，后来陈言给它改动了，增加了云苓和竹茹的量，就改成祛痰的主方。这个现在我就把中医的术语呀尽量给它标准化，别来回的说又是化痰又是祛痰、又是涤痰、又是豁痰，讲晕了，有规则。所以痰现在我定位，所有的痰都叫祛痰，进一步的就是豁痰；所有的瘀都叫化瘀，进一步的化瘀用了虫类药就叫透络。所以温胆汤是主药。

当然温胆汤里面主要的是竹茹、枳壳、云苓和陈皮，反复讲了。这个经方呀很愿意用姜、枣、草，而且分量都很重，当然经方有很大的特点，少而精，用药很少分量比较大，2000多年前，这完全是个经验。经方呀，2000多年，当今时代经方不行，疗效直接受影响。为什么呢？现在人们的想法和仲景的时代完全不一样了，想法复杂多了。到世界上一看，那心里想的更多了，原来花花世界那么厉害，经不起诱惑。环境污染相当严重，竞争力相当高。这个当医生好一点，别的行业，弄不好就下岗呀！压力很大，竞争力相当强，夜生活多了，这些因素就造成人们的环境、心态、饮食全不一样，你再守着2000年前的经方，那肯定影响疗效。但是经方很重要，你不能丢。经验呀，是老前辈的一份经验。经方要但经方必须改制，首先改制就把它的姜枣草扔掉，没有必要占位置。

尤其甘草，我反复讲，甘草并不是一个好药。比如《伤寒论》里面“心动悸、脉结代、炙甘草汤主之。”后世呢就把心律失常都用炙甘草汤治疗。

不知道你们体会了没有？用炙甘草汤治疗心律失常，炙甘草必须用到30-60g，小了它不起作用，作用起了，甘草的副作用也就来了，因为心血管病很容易浮肿啊！甘草里面的成分就留钠潴水，30-60g引起肿了，心律纠正了，浮肿了，对心脏很大不利呀！另外甘草太甜，没有好处。我们古人对盐比较讲究，现在更进步了，认为盐有害，减量了，一天就吃5g，最多不超过10g。对糖，现在没普及，大的城市都知道，糖不是好东西，小的城市糖还是好东西。我上个月去贵州，这个苗族的同仁，贵州去了就到你们苗寨，认为教授来了，贵客呀，给我沏了一杯茶，里面放糖，贵客来了，糖呀，甜甜蜜蜜，实际上害了我，糖高了全变成脂肪了， 血脂就要高呀，不是好东西呀，所以为什么，这个环境不一样了。甘草甜的就不利了；另外甘草里面还有激素，总而言之甘草不是国老，不是调和诸药，不要占这个位置，所以我很少用甘草。用干草就两个地方用：一个就用生甘草，不用炙甘草，甜加蜜炙那更甜了，生甘草，解毒的时候，解毒就用一部分生甘草，尤其解半夏的毒和草乌、川乌、附片的毒，用小量的甘草，不要过10g，能起到解毒的作用，防止这些毒性的药太烈，控制它；第二个就用甘草梢，甘草梢就甘草的尖，尖这部分止下部的疼痛，这是非常有效，尿频、尿急、尿痛，阴茎痛，性病的阴茎痛，就用甘草梢，但是也别用多了，也是10g之内，其它都不用了。

姜枣更不行，尤其生姜。因为痰浊热化的多，十之八九都热化，寒化的很少，热化了用了生姜，那肯定有害呀！助热。尤其大枣，滋腻。你化痰再加上枣，这影响祛痰，所以温胆汤里面把这三个药去掉了。

另外还有一个药就是半夏，半夏我很少用，有的时候就痰浊很明显，苔腻很厉害，用一部分法半夏，半夏是温燥呀，能祛痰，对痰化热也不利。所以温胆汤就用这四个药就够了。竹茹、枳壳、云苓、陈皮。当然温胆汤里面呢，我一共有12个加减，先苔腻的病温胆定的是四位药，然后根据不同的病种， 对辨证不影响进行加味，治这12个病种效果是很好，看看这次有没有机会，有机会再给你们介绍，以前讲过。那么定下来，中风豁痰、醒神，用温胆汤，这四个药作为主药，还要加味。

第一个加味，痰蒙清窍。

中风的病机就是痰蒙清窍，要豁要行，痰不豁，痰就出不来，尤其到脑窍，光祛痰不行你还要豁，还得行给它个动力，给它推出来。豁和行主要两个药：豁药就石菖蒲，行药就郁金。郁金是气和血都走啊，既能行气郁金又能活血，这第一个要豁要行，用石菖蒲和郁金。

第二个痰浊多化热。

第二化热多，痰浊化热要清，要化，清和化，用胆星胆南星，不是生南星，生南星有毒，制了以后就没有毒了，胆南星和僵蚕，虫类药僵蚕，清热祛痰这是个好药。

第三个痰蒙窍必定会蒙神，需要醒要宁。

醒神呀要宁神，这里面加两个药，一个就制远志，一个生龙骨来醒神宁心，醒神宁心这就形成了豁痰醒神的一个基本方。那么还要化瘀，痰和瘀是互结的，是治中风必须得化瘀，要痰瘀同治。

化瘀的药用丹参、川芎、赤芍、地龙、水蛭、苏木、泽兰。

这八个药不是一次都用，在这个上面讲的豁痰醒神的基本方里面，这次加一两个，下次加那一两个，就容易提高疗效，就中医传统中守法易药，法则不变，但药要来回的便，这样容易提高疗效。

第二个辅助要通腑，大便干的更要通腑，大便不干的也要给他通腑，但不能俊下通腑。通腑的药主要用当归、白菊花、草决明、桃仁、全瓜蒌、制军、火麻仁。这是脑中风苔腻的就按照豁痰醒神佐以化瘀通腑，这完全是个新思路呀！不用补阳还五汤。

那么痰祛了以后，苔腻薄了，这个时候就改用滋水涵木。滋水涵木的主要方就是杞菊地黄汤。它也四个主药：枸杞子、白菊花、生地和黄精。两个辅助：第一个透络，透络主要靠地龙、水蛭、土鳖虫、炮山甲，也是加一两个药，还可以加上苏 木、生山楂、鸡血藤、泽兰。

第二个辅助必须健脾，切断生痰之源，主要用白扁豆、云苓、莱菔子、生薏仁。这个薏仁一定要用生的。好多的地方炒，炒薏仁的效果仅仅止泻，别的效果都影响，必须用生薏仁。

苔不腻的中风用滋水涵木，佐以透络健脾，这是治疗中风病一个主要的方子。